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COVID-19
(act. 20/09/21)

Estratificación de riesgo

Clinical Risk score: calculadora de riesgo clínico para predecir la aparición de enfermedad crítica en pacientes hospitalizados.
CALL score : predicción del riesgo de progresión de la neumonía por COVID-19.

Recomendaciones ingreso UCI


Prioridad 1
Críticos e inestables; necesitan monitorización y tratamiento intensivo que no puede ser proporcionado fuera de la UCI (ventilación mecánica invasiva, depuración renal continua...).
Prioridad 2
Precisan monitorización intensiva y pueden necesitar intervenciones inmediatas.
No ventilación mecánica invasiva. Oxigenoterapia alto flujo o VMNI por PaO2/FiO2<200 o <300 con fracaso de otro órgano.
Prioridad 3
Se trata de pacientes inestables y críticos que tienen pocas posibilidades de recuperarse a causa de su enfermedad de base o de la aguda. Pueden recibir tratamiento intensivo para aliviar su enfermedad aguda, pero también establecerse límites terapéuticos como, por ejemplo, no intubar y/o no intentar la reanimación cardiopulmonar
Prioridad 4
Pacientes cuyo ingreso no está generalmente indicado debido a un beneficio mínimo o improbable por enfermedad de bajo riesgo. Pacientes cuya enfermedad terminal e irreversible hace inminente su muerte.
Criterios de apoyo para la exclusión de pacientes subsidiarios de ingreso en UCI

Desplegar

SOFA>11
Parada cardiorrespiratoria no presenciada o recurrente.
Deterioro cognitivo severo de base.
Enfermedad neuromuscular avanzada sin posibilidad de tratamiento.
Enfermedad maligna metastásica.
Inmunodepresión avanzada e irreversible.
Evento neurológico severo e irreversible.
Fracaso orgánico en estado avanzado o final:
•Insuficiencia cardíaca NYHA clase III o IV.
•EPOC GOLD 4. Con FEV1 < 25%.
•Fibrosis quística con FEV1 <30%.
•Fibrosis pulmonar con Capacidad pulmonar toral< 60%.
•Hipertensión pulmonar primaria con NYHS clase III o IV.
•Necesidad de oxigenoterapia domiciliaria.
•Fracaso hepático con Child-Pugh >7

Mayores de 80 años

Todo paciente mayor de 80 años y con comorbilidades recibirá preferentemente mascarilla de oxígeno de alta concentración, oxigenoterapia de alto flujo o ventilación mecánica no invasiva (en estos dos últimos procedimientos se considerará la relación riesgo/beneficio por la producción de aerosoles en habitaciones compartidas y la disponibilidad de vigilancia en planta de hospitalización convencional) y se seleccionará, cuidadosa e individualmente, la indicación ventilación mecánica invasiva según indicación y evaluando riesgo/beneficios.

Entre 70 y 80 años

Todo paciente entre 70 y 80 años con IRA sin patología previa importante es subsidiario de tratamiento con ventilación mecánica invasiva. En los pacientes entre 70 y 80 años que presentan alguna de estas comorbilidades moderadas-graves (ICC, miocardiopatía dilatada, EPOC, cirrosis, insuficiencia renal crónica, etc.) se valorará cuidadosamente la indicación de VMI y se le tratará preferentemente con VMNI o similar según disponibilidad.

Retirada de VMI

En todos casos de los apartados anteriores, la VM invasiva la retiraremos según la evolución del SOFA diario, las complicaciones acontecidas y estableciendo un juicio de futilidad caso a caso.

VMNI (SRNI)

Pacientes con fracaso hipoxémico, orden de no IOT y techo terapéutico en la VMNI: en estos pacientes estaría indicado el inicio de SRNI siempre y cuando estén aseguradas las medidas preventivas. En este contexto es fundamental establecer con el paciente y la familia los objetivos de tratamiento, delimitando el techo terapéutico. En general, se recomienda iniciar el tratamiento con TAFCN (OAF) antes que con VMNI.
USAR siempre EPI con
o Una mascarilla de alta eficacia FFP2 o preferiblemente FFP3 si hay disponibilidad.
o Gafas de protección de montura integral.
o Recoger el cabello largo en una coleta o moño bajo, pudiéndose ayudar de un gorro de quirófano.
o Guantes.
o Batas de protección microbiológica impermeables de manga larga.

Ventilación mecánica

La VM en la COVID sigue las directrices de la VM en el SDRA →
Maniobras de reclutamiento alveolar (MR) →

Ventilación en PRONO

Ver protocolo de VM en decúbito prono →
Pacientes no intubados con insuficiencia respiratoria aguda se benefician también de posicionarlos en decúbito prono. Realizar sesiones según tolerancia.

ECMO

Los soportes vitales especializados, tipo ECMO, deben restringirse a los pacientes que más puedan beneficiarse de ellos, siguiendo las recomendaciones de los expertos en estos procedimientos invasivos
Criterios de inclusión propuentos en COVID19 (ELSO)

Tto específico

Corticoides

Varios regímenes:
1) Primer tratamiento del mundo aprobado por la NHS(UK) para la COVID!!. En pacientes gravemente enfermos que reciben oxígeno suplementario o soporte ventilatorio.
→Dexametasona 6 mg/iv-vo/d 10 días. Referencia: NHS-UK →
2) De forma precoz cuando la PaFi <200 mmHg con PPEP ≥10 y FiO2 ≥0.5
→Dexametasona 20 mg/iv/d 5 días seguido de 10 mg/d/5 días
Referencia Lancet →
3) En caso de evolución desfavorable tras la 1 semana de clínica, una vez recuperado de la linfopenia (>900,dato indirecto de carga viral) y con persistencia de marcadores inflamatorios (PCR>150)
Regimenes:
→(Mensa) Prednisona 60 mg/iv/ durante 3-5 días (o dosis equivalentes de otros corticoides)
→(YaleNHH) Metilprednisolona 40 mg/8h 3d.
→(MichiganMedicine) Metilprednisolona 1-2 mg/kg/3-5 d.

Tocilizumab y Sarilumab

2º tratamiento aprobado por la NHS(UK) para la COVID!!.
Reduce la muerte en pacientes hospitalizados.
Referencia: NHS-UK →
Se recomienda su uso junto a dexametasona (o si ya la han recibido)
Criterios de inclusión:
1)PCR ≥ 75 mg/L Y, Spo2< 92% en AA (fiO2 21%) o si precisa oxigenoterapia de forma continua.
2)O dentro de las primeras 24h de recibir VMNI (OAF, CPAP) o VMI y si no se ha administrado previamente un inhibidor dela IL-6.
Sariluminab recomendado en el punto 2).
Dosificación:
• Tocilizumab : I.V., dosis única de 8 mg/kg (maximo 800 mg). Diluir en 100 ml de SF e infundir en 60 min. Si en 12-24 horas no se aprecia mejoría clínica se puede valorar administrar una segunda dosis.
• Sarilumab: I.V., dosis única de 400 mg. Diluir en 100 ml de SF e infundir en 60 min.
Contraindicaciones/precauciones
Cerrar Tocilizumab or sarilumab should not be administered in the following circumstances:
• Known hypersensitivity to tocilizumab or sarilumab [REMAP-CAP and SmPC contraindication]
• Co-existing infection2 that might be worsened by tocilizumab or sarilumab [SmPC contraindication]
• More than 24 hours has elapsed since ICU admission or more than 24 hours after starting respiratory support (whichever is the greater) [REMAP-CAP]
• A baseline alanine aminotransferase (ALT) or aspartate aminotransferase (AST) more than 5 times the upper limit of normal (caution is recommended if hepatic enzymes are more than 1.5 times the upper limit of normal) [REMAP-CAP and SmPC special warning and precautions for use]
• A baseline platelet count of less than 50 x 109/L [REMAP-CAP and SmPC special warning and precautions for use]
• A baseline absolute neutrophil count of less than 2 x 109/L [SmPC special warning and precautions for use]
• A pre-existing condition or treatment resulting in ongoing immunosuppression [SmPC special warning and precautions for use]

Anticoagulación

..initial strategy of therapeutic-dose anticoagulation with heparin did not result in a greater probability of survival to hospital discharge or a greater number of days free of cardiovascular or respiratory organ support than did usual-care pharmacologic thromboprophylaxis
(NEJM 385;9 nejm.org August 26, 2021 → )
Scores para identificar CID / cuagulopatia inducida por sepsis-covid para iniciar tto antiocoagulante precoz:
SIC score →
ISTH score →
Heparinas: Efecto anticoagulante + antiinflamatoria(reduce IL-6):
•profilaxis TVP a dosis intermedias:
→Enoxaparina 0.5 mg/kg/12h/SC. ó
→Apixaban 5 mg/vo/12h.
•anticoagulación:
→Enoxaparina 1mg/kg/12h /SC. si sospecha de TEP (mejoria radiológica con deterioro PaFi o Dimero-D muy elevado, PCR elavada) o HNF para mantener TTPA 70-110 s. ó
→Apixaban 5 mg/vo/12h.
⇒Mount Sinai COVID-19 Anticoagulation Algorithm ⇒

Soporte nutricional

Recomendaciones de la SEMICYUC (GTMN)
En paciente con VMNI / CNAF: si ingesta oral pobre o nula → suplementos proteicos 3-4 veces/día. Si se alarga la situación > 4 días o ingesta insuficiente plantear NE vs NP
En VMI si el paciente adecuadamento resucitado (prono y/o relajación no contraindican NE)
Calcular requerimientos →
Calcular requerimientos si peligro de SR →
ver poster →

Otros fármacos

"las siguientes fármacos no han mostrado su efectividad en la reducción de la mortalidad hasta la fecha"
Regímenes en ensayos clínicos (fase de reclutamiento)
• Carga de 1 mg (0.5/12h/vo) para < 60 kg o 1,5 mg (0.5/8h/vo) en ≥ 60 kg y luego 0,5 mg /12 h/vo. durante 1 a 3 semanas.
LPV/r 200/50 mg 2 cp. c12h Hasta 10 días.
DRV/cobicistat 800mg/150mg 1 cp. c24h Hasta 14 días.
DRV + RTV2 800mg 1 cp. + 100mg 1 cp. c24h Hasta 10 días.
Hidroxicloroquina 200mg 1 cp. c12h Hasta 5 días.
Dosis de carga de 2 cp. c12h el primer día.
Ajustes según QTc
Efectos secundarios
Adverse events:Retinopathy rash, nausea, glucose fluctuations, and diarrhea. GI symptoms can be mitigated by taking hydroxychloroquine with food.•Use with caution in diabetic patients; hypoglycemia may occur. Insulin requirements may decrease.•Use with caution in patient at risk for QT prolongation.•Recommend obtaining G6PDtest. Post-marketing studies suggest the riskof hemolysisis very low. It is reasonable to start hydroxychloroquine in most patients while awaiting G6PD testing.•Recommend avoid taking hydroxychloroquine with antacids. Separate administration by at least 4 hours.•Hydroxychloroquine can be crushed.
Contraindications:•Porphyria
Pregnant and Nursing Mothers:•Maternal-Fetal Medicine at Michigan Medicine has endorsed the use of hydroxychloroquine in pregnancy. •Hydroxychloroquine is excreted into breast milkin minute amounts. Thorough evaluation of the risk:benefit should be discussed with the patient prior to starting therapy.The American Academy of Pediatrics considers hydroxychloroquine compatible with breastfeeding.
INF-ß1b 0.25 mg sc c48h 14 días.
Remdesivir: carga de 200 mg/iv seguido de 100 mg iv c24h hasta 10 días.
Efectos secundarios
Adverse events: nausea, vomiting, and transaminase elevations. It is also prepared in a cyclodextrin vehicle, so there is concern for potentially toxic accumulation of the vehicle in renal impairment. Exclusion criteria vary by trials but generally include alanine aminotransferase level >5 times the upper limit of normal, chronic kidney disease (creatinine clearance <30 or <50 mL/min, depending on the trial), and pregnancy or breastfeeding; some trials also exclude use of a different COVID-19-targeted therapy within 24 hours prior to remdesivir initiation.
Barticinib vo:
4mg/24h, 12-14 días.
Gammaglobulinas ev:(si infección asociada?)
•400mg/Kg/24h x5 días ó 1g/Kg peso/24h x2 días.
Azitromicina 500mg 1er día seguido de 250mg/ 24h VO / 4 días, uso para sinergia antinflamatoria asociado a hidroxicloroquina en paciente con alteración radiológica

Interacciones farmacológicas

Ver interacciones farmacológicas

Otros ttos

Antibióticos (entre el 30 y 60% de pacientes en UCI presentan neumonias bacterianas).
•VAP/HAP tratamiento→
Vitamina C IV.
• 0.2-0.5 g/kg/día.
Pauta de administración →
Mucolíticos:acetilcisteína 600 mg/8h VO o IV.

Objetivos oxigenoterapia

Ver protocolo VM en pacientes con SDRA →
En pacientes no sometidos a VMI:
•Mantener la saturación de O2 por pulsioximetria entre 93-97% / Pafi > 150 mmHg (calculada mediante SpFi).
•Si se dispone de gasometria arterial calcular Pafi
•Taquipnea < 30 rpm. (pH>7,35, pCo2 <45)
Pacientes no intubados con insuficiencia respiratoria aguda se benefician también de posicionarlos en decubito prono
Evitar el riesgo de aerosolización de particulas
→Ver grado de aerosolización dependiendo de la forma de administración de O2

Calculadoras/herramientas

Calculadora pronóstica
SOFA
IDSA: criterios de ingreso en UCI (1 mayor o 3 menores)para adaptar a neumonia por COVID hay que añadir los "infiltrados pulmonares" como criterio menor
CURBS65
Pa/Fi, Sp/Fi, ECMO-net, Vt-SDRA
ROX index , HACOR score; predictores de fracaso de VNI y OAF
R/I ratio, predictor de reclutamiento alveolar.
QTc
SIC score (sépsis induced coagulophaty)
CID-ISTH score (criterios de CID)

Test diagnósticos

Test diagnósticos
Interpreting Diagnostic Tests for SARS-CoV-2
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Documento de Orientación ELSO: ECMO para Pacientes con COVID-19 con Insuficiencia Cardiopulmonar Severa

En aquellos pacientes que no responden a medidas habituales de VM-SDRA (ventilacion protectora, prono, relajantes musculares, maniobras de reclutamiento) con :
PaFi < 80 mmHg durante más de 6 h.
PaFi < 50 mmHg durante más de 3 h.
pH < 7.25 con pCo2 >60 más de 6 h.
↓
No hay contraindicaciones absolutas acordadas, excepto la insuficiencia respiratoria en etapa terminal cuando no se consideraría el trasplante de pulmón; Los criterios de exclusión utilizados en el ensayo EOLIA pueden tomarse como un enfoque conservador de las contraindicaciones para ECMO

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Mechanical ventilation for >7 days
Moribund condition with SAPS-II >90
Severe chronic respiratory insufficiency
Decision to limit therapeutic interventions
Cancer with life expectancy of ≤5 yr
Cardiac arrest
BMI >45
<18 yr of age
Protocolo para la administración de vitamina C iv en la infección por COVID-19

•Acceso venoso central es preferible para dosis altas (> 50 g)
•Chequear: hemograma, función renala, hierro, ferritina, electrolitos, y G6PD (no imprescindible en población hispana)
•IL-6 y ferritina son marcadores de evolución y respuesta al tratamiento. La vitamina C puede aumentar los niveles de ferritinab
•Usar agua estéril, Plasmalyte, Ringer Lactato o Suero fisiológico son otra alternativa
•Dosis vitamina C: 0.2-0.5 g/kg/díac. Frecuencia de administración única o o repartido en 2 o 4 veces. Si mejoría administrar a días alternos hasta suspender.
•Velocidad de infusión: 0.25-0.5 g/min (entre 1 y 4 horas dependiendo de la dosis)
•Suplementar con calcio, magnesio si necesariod
•Añadir por ruta enteral: Sulfato de Zince 220 mg/24 h, tiamina (400 mg/d), vitamina D 5.000-10.000 UI/24 hf, vitamina E 1600 UI/48 h, Melatonina 6 mg/24 h
•Proteger de la luz el sistema de administración ya que es fotosensible y se oxida con facilidad. aPrecaución con dosis y duración de la infusión si Creatinina > 175 μmol/L (1,98 mg/dL). bUna tendencia de ferritina decreciente que se torna ascendente debería obligarnos a reducir las dosis de vitamina C. cSi paciente en estado muy crítico doblar dosis diaria (0,4-1 g/kg). dEl efecto quelante de la vitamina C puede causar hipocalcemia e hipomagnesemia. e220 mg de sulfato de zinc contiene 50 mg de zinc elemental. fObjetivo nivel plasmático de 25-OH 80-90 nmol/L.
Referencia: Dos terapias conocidas podrían ser efectivas como adyuvantes en el paciente crítico infectado por COVID-19

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Cánula nasal a 1 l/m genera una dispersión de 66 cm de distancia horizontal. Esta distancia aumenta hasta 1 metro con un flujo de 5 l/m.
Máscara simple a 10 l/m, el aire exhalado alcanza los 40 cm.
Máscara de Venturi al 40%, la distancia del aire exhalado se reduce a 33 cm. Esta distancia disminuye aún más si se utiliza una Mascara con Reservorio a 12 l/m, en cuyo caso la dispersión de la exhalación no alcanza los 10 cm.
Las CNAFO no aumenta sustancialmente la dispersión de los patógenos. La dispersión máxima es de 15 a 20 cm. Comparándola con una cánula nasal, con una máscara simple o con mascaras Venturiode reservorio, la HFNC con un flujo de 60l/min no incrementó la distancia de dispersión exhalada de partículas. Pero en caso de tener mal posicionada la cánula nasal, las pérdidas laterales pueden llegar incluso hasta 62 cm.
Es recomendable, evaluar la colocación de una mascarilla quirurgica al paciente, si no aumenta su sensación de disnea y el consiguiente aumento del trabajo ventilatorio.
La VNI con mascara tipo Total Face con un circuito simple ventilado con una IPAP a 10 cmH2O / EPAP 5 cmH2O la dispersión de las partículas aerosolizadas llega a 60 cm. Cuando el IPAP se incrementa a 18 cmH2O se llegaa una distancia de dispersión de 81 cm.
Referencias:
Modified oxygen therapy device for prevention of aerosol dispersion in COVID-19 patients
Recomendaciones para el Manejo No Invasivo e Invasivo de la Insuficiencia Respiratoria Hipoxémica de Novo COVID- 19

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