• Manejo de la HDA por varices
    (pacientes con sospecha o con cirrosis hepática conocida)
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    Manejo inicial

    Confirmar hemorragia

    Tacto rectal/ SNG /Endoscopia.
    Colocación de sonda nasogástrica: descomprime y facilita la realización de endoscopia, previene la encefalopatía hepática y la broncoaspiración.

    Resucitación

  • Colocar vias central y/o periféricas de calibre adecuado.
  • Fluidoterapia con cristaloides con el objetivo de mantener diuresis> a 50 ml/h.
  • Evitar sobrecarga de volumen
  • Transfundir si precisa. Mantener Hb de 8 gr/dl ,plaquetas > 50.000, PPC, FcVIIa?...
  • Controlar el sangrado
  • Analogos vasopresina

    De elección: Terlipresina (Glypressin®)
  • Bolus de 2 mg IV. seguido de bolus/4 h. según peso [<50 kg: 1 mg. 50-70 kg: 1,5 mg.> 70 kg: 2 mg].
  • Aumentar 1 mg/ cada 4 horas si no se consigue el control del sangrado. Mantener 2/5 días
  • Alternativa: Somatostatina
  • Bolus 250 mcg en IV. e infusión de 250 mcg/h durante 5 días.
  • Si persiste sangrado doblar dosis (500 mcg/h)
  • Alternativa: Octeotrido
  • Bolus de 50 mcg. e infusión a 50 mcg/h durante 3-5 días
  • Endoscopia

  • Diagnóstica, realizar dentro de las 12 horas siguientes al sangrado
  • Terapeútica: Ligadura con bandas o escleroterapia (escleroterapia inicial + ligadura, si sangrado profuso, por rapidez en la esclerosis y visualización mejor posterior para la ligadura)
  • En varices gástricas obturación con adhesivos tisulares (Cianocrilatos)
  • Criterios de fracaso endoscopico: Sangre fresca > 100 ml x SNG después de 2 h del procedimiento, descenso en 3 g/dl la Hb (24 horas) o shock hipovolemico
  • Taponamiento con balón

  • Tratamiento temporal, máximo 24 horas, a la espera de tto definitivo (analogos vasopresina/ endoscopia/ TIPS)
  • Indicación de la sonda-balón de Sengstaken-Blackmore (varices esofágicas) o de Linton (varices subcardiales o fúndicas): tan sólo en caso de fracaso de control o recidiva masiva (shock hipovolémico) como puente a tratamiento de rescate (endoscópico o TIPS antes de 48 horas).
  • Antes del procedimiento el paciente debería ser intubado para prevenir la aspiración
  • Técnica colocación sondas de taponamiento

    TIPS

    Indicaciones (Shunt portosistemico intrahepático transyugular)
  • Sangrado recurrente después de tto. endoscopico (al menos dos sesiones) y farmacológico en pacientes no candidatos a cirugía.
  • Sangrado por varices gástricas si no se controla con tto. farmacológico.
  • En varices ectópicas
  • Antes del procedimiento el paciente deberia ser intubado para prevenir la aspiración
  • Limitación del tratamiento: Child-Pugh > 13 puntos (en el momento de la evaluación) y una expectativa vital menor a 6 meses. Técnica colocación sondas de taponamiento
  • Cirugía

  • Sangrado recurrente después de tto. endoscopico (al menos dos sesiones) y farmacológico en pacientes seleccionados.
  • Alternativa a TIPS
  • Profilaxis
  • Antibióticos

    De elección: Ceftriaxona 1 g/día durante 7 dias
    Alternativa: Quinolonas (ojo resistencias en pacientes cirroticos tratados con quinolonas para prevenir PBE).
  • VO: Norfloxacino 400 mg/12 horas / 7 días.
  • IV: Ciprofloxacino 200 mg/12 horas/7 días
  • Encefalopatía

    Lactulosa / lactitol 2 sobres/6 h vo ó SNG
    Corregir Hipopotasemia.


  • Referencia: Master en Hepatología Universidades de Alcalá y Autónoma de Madrid Madrid, 2014.

  • A.Machancoses ©© R.Pitarch 2014
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  • Terlipresina / Somatostatina/ Octeotido
  • Ligadura urgente con bandas
  • Escleroterápia si ligadura no posisble
  • Persiste sangrado
  • Taponamiento con balón
  • TIPS vs Cirugía