Confirmar hemorragia | Tacto rectal y/o sng |
Colocación de una vía corta y una larga, o bien dos vías cortas de buen calibre. | Asegurarse la posibilidad de remontar un shock hipovolémico. |
Colocación de sonda nasogástrica y lavados periódicos durante las primeras 24 h hasta lograr el control. Medida discrecional en general, necesaria en caso de encefalopatía hepática. | Permite controlar la efectividad del tratamiento, evita la bronco-aspiración y reduce la incidencia de encefalopatía hepática e infecciones. |
Somatostatina 3 mg en 250 mL de suero glucosado en perfusión continua/12 h. En caso de inestabilidad hemodinámica, hematemesis activa o sangrado activo en la endoscopia es preferible utilizar una infusión doble, 6 mg en 250 mL de suero glucosado en perfusión continua/12 h. | Es preferible preparar la infusión con suero glucosado en lugar de salino (por la dificultad que presentan los cirróticos en el manejo del sodio) y evitar preparaciones de 24 horas que puedan afectar a la estabilidad de la somatostatina. La dosis doble, con escasos efectos adversos, tiene mayor eficacia en caso de hemorragia activa. |
Somatostatina 250 mcg en bolus ev. | Dada la corta vida media de la somatostatina es aconsejable poner el bolus después de instaurada la infusión continua para mantener el descenso de la presión portal y evitar el efecto rebote. |
Alternativa a la somatostatina:Terlipresina -Glypressin®- bolus inicial de 2 mg seguido de bolus/4 h. según peso [<50 kg: 1 mg. 50-70 kg: 1,5 mg.> 70 kg: 2 mg] | No precisa perfusión continua .El tratamiento debe continuarse durante 24 horas consecutivas hasta que la hemorragia haya sido controlada o durante un período máximo de 48 horas |
Metoclopramida 10 mg/6 h ev. | En estudios hemodinámicos ha mostrado una reducción del flujo a través de las varices. |
Norfloxacino 400 mg/12 h vo ó sng. | Reduce la incidencia de infecciones y la mortalidad del episodio de hemorragia. |
Lactulosa/lactitol 2 sobres/6 h vo ó sng | Previene la aparición de encefalopatía y reduce el aumento de la presión portal secundario a la presencia de sangre en el tubo digestivo. |
Transfusión hasta lograr un hematocrito entre 25-30% | Debe evitarse la sobretransfusión por riesgo de incremento (efecto rebote) de la presión portal. |
Expansores hasta lograr TAs >90 mmHg y FC <120 lpm | Debe evitarse la sobreexpansión por el mismo motivo. |
Gastroscopia (en las
primeras 12 h tras el ingreso): confirmación HDA por varices esofágicas o
gástricas. Criterios diagnósticos: hemorragia activa (chorro, babeo), estigmas de hemostasia reciente (coágulo, tetón de fibrina), presencia de restos hemáticos en cavidad gástrica y varices en ausencia de otras lesiones potencialmente sangrantes |
Si no se trata de una hemorragia por varices se debe retirar la somatostatina y la metoclopramida. |
Tto endoscópico, esclerosis
o ligadura según criterio facultativo, si HDA activa por varices esofágicas o
subcardiales (babeo, chorro). Si HDA inactiva (varices limpias, coágulo o tetón de fibrina) el tto endoscópico puede demorarse. Si HDA por varices fúndicas no parece aconsejable realizar tratamiento endoscópico |
La combinación de tratamiento farmacológico y endoscópico es especialmente útil en caso de hemorragia activa. En caso de hemorragia inactiva, puede demorarse el tratamiento endoscópico hasta la mañana siguiente, cuando el paciente esté más estable. |
Este tratamiento se debe mantener durante 5-7 días hasta iniciar tratamiento electivo. | Todas estas medidas, sobre todo la infusión de somatostatina, pueden ser útiles para prevenir la recidiva hemorrágica precoz. |
Se considera fracaso de control (primeras 48 horas) o recidiva hemorrágica precoz (primera semana) a cualquier manifestación hemorrágica.
Indicación de la sonda-balón de Sengstaken-Blackmore (varices esofágicas) o de Linton (varices subcardiales o fúndicas): tan sólo en caso de fracaso de control o recidiva masivos (shock hipovolémico) como puente a tratamiento de rescate (endoscópico o TIPS antes de 48 horas), incluso antes de la endoscopia si hay un alto índice de sospecha clínica de hemorragia por varices. |