Fibrilación Auricular
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Adaptado de:
  1. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation
  2. The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) 2010:Guidelines for the management of atrial fibrillation
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Definiciones FA
  • Paroxística: FA que termina de forma espontánea o con intervención dentro de los 7 días desde su comienzo. Los episodios suelen durar < 48 h.
  • Persistente: sostenida > de 7 días.
  • Persistente de larga duración: ≥ 1 año ( se ha decidido estrategia de "ritmo control")
  • Permanente: aceptada por el médico y paciente, se ha decidido estrategia "frecuencia control"
  • FA no valvular: Ausencia de valvulopatía reumática, prótesis o anuloplastia.
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    Recommendations for secondary prevention of AF with
    ‘upstream’ therapy
    Recommendations  Evidencia
    Pre-treatment with ACEIs and ARBs may be considered in patients
    with recurrent AF and receiving antiarrhythmic drug therapy.
    IIb B
    ARBs or ACEIs may be useful for prevention of recurrent paroxysmal
    AF or in patients with persistent AF undergoing electrical cardioversion
    in the absence of significant structural heart disease if these
    agents are indicated for other reasons (e.g. hypertension).
    IIb B
    ACEI: angiotensin-converting enzyme inhibitor; AF.: atrial fibrillation; ARB:
    angiotensin receptor blocker.
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    Recommendations for primary prevention of AF with
    ‘upstream’ therapy
    RecommendationsEvidencia
    ACEIs and ARBs should be considered for prevention of newonset
    AF in patients with heart failure and reduced ejection fraction.
    IIa B
    ACEIs and ARBs should be considered for prevention of new-onset
    AF in patients with hypertension, particularly with left ventricular
    hypertrophy.
    IIb A
    Statins should be considered for prevention of new-onset AF after
    coronary artery bypass grafting, isolated or in combination with
    valvular interventions
    IIa B
    Statins may be considered for prevention of new-onset AF in patients
    with underlying heart disease, particularly heart failure.
     
    IIb B
    Upstream therapies with ACEIs, ARBs, and statins are not recommended
    for primary prevention of AF in patients without cardiovascular disease.
     
    III C
    ACEI: angiotensin-converting enzyme inhibitor; AF:atrial fibrillation; ARB:
    angiotensin receptor blocker.
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    Antiarritmicos utilizados para mantener el RC
    Normal HTA CAD CFH
    No HVI HVI NYHA I-II NYHA III-IV
    Dronedarona
    Dofetilide Dofetilide Dofetilide Dofetilide
    Flecainida Dronedarona Dronedarona Dronedarona
    Propafenona Sotalol
    Sotalol
    A m i o d ar o n a
    RC: estrategia Ritmo Control
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    Fármacos utilizados para mantener el ritmo
    Droga Dosis vo Contraindicaciones
    Flecainida 50-200 mg/12 h clcr >50 mg/ml
    Flecainida XL 200 mg/dia  
    Propafenona 150-300 mg/8h contraindicado en CAD
    Propafenona SR 225-425 mg/12 precaución en AKI
    Sotalol 40-160 mg/12 HVI, FVI, hipoK, clcr< 50
    Amiodarona 600 mg/día  4 sem  ojo QT largo
    400 mg/día 4 sem  aumenta VKA
    200 mg/día  
    Dronedarone 400 mg/12h  NYHA II-IV
    Disopiramida 100-250 mg x3  FVI anterogrado
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    Cardioversión farmacológica
    Droga Dosis dosis seguimiento
    Amiodarona iv 150 mg en 10 min. 50 mg/h-6 h.
    30 mg/h-18h o via oral
    Amiodarona vo 200 mg/6-8 h,hasta 10 g. 200 mg/día
    Flecainida 2 mg/kg/ en 10 min NO
    200-300 mg/vo*
    Propafenona 2 mg/kg. iv en10 min  
    450-600 mg.vo*  
    Ibutilide 1 mg/iv. en 10 min. Repetir una 2º dosis si precisa
    Vernakalant 3 mg/kg iv. en 10 min. 2 mg/kg. en 10 min.
    *Administrar junto a β-Bloqueantes o antagonistas del calcio.
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    Ritmo control
    FA de reciente comienzo 48 h.,
    > 48 h. o desconocido (si estrategia ritmo control)
    Protocolo profilaxis antitrombótica
    Estabilidad hemodinámica
    NO   SI
      Cardioversión farmacológica
     
      Enfermedad
      estructural cardiaca
     
      NO SI
    DCC   Flecainida IV (IA) Amiodarona iv (IA)
    Amiodarona vo. (IIaA)
    Propafenona IV(IA)
    Flecainida oral (IIa B)
    Propafenona vo. (IIaB)
    Ibutilide iv (IIbA)
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    EPOC

    ■ Corregir hipoxemia, Alteraciones Acidobase
    ■ Calcioantagonistas (IC)
    ■ Alternativa: Amiodarona.
    ■ CV si inestabildad hemodinámica x FA de nuevo comienzo (IC).
    ■ Sin broncoespasmo pueden utilizarse sotalol, propafenona, β-Bloqueantes.

    Preexcitación

    ■ CV si inestabildad hemodinámica (IC)
    ■ Procainamide o ibutilide para "ritmo control" (IC).
    ■ Contraindicados: Amiodarona IV., Digoxina, Calcio antagonistas (IIIB)

    SCA

    ■ β-Bloqueantes iv. si no hay broncoespasmo, inestabilidad hemodinámica o fallo.(IC)
    ■ Alternativa: Amiodarona o digoxina.(IIbC)
    ■ Calcioantagonistas en ausencia de fallo o inestabilidad (IIbC)

    Hipertiroidismo

    ■ β-Bloqueantes (IC)
    ■ Alternativa: Calcioantagonista(IC)

    Insuficiencia cardiaca

    ■ β-Bloqueantes o antagonistas de calcio si FE preservada (IB)
    ■ Digoxina o amiodarona si insuficiencia cadiaca.
    ■ Digoxina para pacientes sedentarios y FE deprimida. (IC)
    ■ Digoxina + β-B o antagonistas del calcio si HFpEF.
    ■ Alternativa : Amiodarona.

    HTA

    ■ β-Bloqueantes o antagonistas de calcio
    ■ Alternativa : Amiodarona.

    Ancianos

    ■ β-Bloqueantes o antagonistas de calcio
    ■ Digoxina para pacientes sedentarios
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    FC: Fármacos utilizados según situación clínica
    Inactividad HTA Insuf.
    Cardiaca
    EPOC
    HFpEF
    Digital β-Bloq. β-Bloq.
    Digital
    Diltiazem
    Diltiazem Verapamil
    Verapamil Digital
    Digital β1-Bloq.*
     
    Amiodarona si no hay respuesta a lo anterior
    *dosis bajas pueden utilizarse si no hay respuesta
    FC: estrategia frecuencia control
    HFpEF: Insuf. cardiaca con FE preservada
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    Fármacos utilizados para control de la frecuencia
    Droga IV adm oral mantenimiento
    β-Bloqueantes (I-B)
    Esmolol10 mg.N/A
    Metoprolol 2.5-5 mg100-200 mg/dia
    Bisoprolol N/A2.5-10 mg/dia
    AtenololN/A 25-100 mg/dia
    Propanolol 1 mg 10-20 mg x 3
    Carvedilol N/A 3.125-25 x 2
    *Calcioantagonistas (I-B)
    Verapamil 5 mg 40 mg x 2/dia /360 mg retard
    Diltiazem N/A60 mg x 3/360 mg retard
    Digital
    Digoxina 0.5-1 mg 0.125 -0.5 /dia
    Digitoxina0.4-0.6 mg0.05 mg-0.1 mg/dia
    Amiodarona (en UCI/ IIa)
    Amiodarona5 mg/kg 1 h100-200 mg/ dia
    50 mg/h
    Dronedarone contraindicada para frecuencia control (IIIB)
    *No-dihidropiridinas
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  • VKA* indicados en pacientes con FA valvular Objetivo INR
  • En caso de interrupción de VKA (cirugía, procedimientos-UCI) esta indicado los tratamientos puente con heparinaTto puente heparinas
  • Si clcr < 15 ml/min, o trR, utilizar VKA, evitar otros ACO**.
  • Flutter Auricular: mismo manejo antitrombótico que con la FA.
  • Pacientes que se someten a revascularización quirúrgica o ICP asociar clopidogrel a VKA pero no AAS.
  • Dabigratan contraindicado en portadores de protesis valvulares.
  • Anticoagular en miocardiopatia hipertrófica independientemente de CHA²DS²-VASc.

  • *VKA: Vitamina K antagonistas (Acenocumarol,Warfarina)
    **ACO: Anticoagulantes orales [Dabigatran(antitrombina), Rivaroxaban y Apixaban (Inhs-FcXa)]
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  • Control of the ventricular rate using a beta blocker or nondihydropyridine calcium channel antagonist is recommended for patients with paroxysmal, persistent, or permanent AF (IB)
  • Tendencia a la reducción de la mortalidad por todas las causas.
    No incrementa la frecuencia de embolización.
    Se evitan antiarritmicos proarritmogénicos.
  • Objetivo: FC< 80 lpm.
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  • Inestabilidad hemodinámica (cardioversión IB)
  • Persistencia de la síntomas EHRA ≥ II a pesar de adecuada FC (IA).
  • Imposibilidad de mantener FC < 80 lpm. (< 110 en trabajo)
  • Pacientes> 80 años si contraindicado ACO
  • Insuficiencia Cardiaca (IIaB)
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  • Manejo FA largo plazo
  • Dependiendo de la estrategia elegida, ritmo o frecuencia corntrol.