• Ascitis refractaria
    (TTO)
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  • • En el 5-10% de pacientes con ascitis tensa.
    • Se asocia a insuficiencia hepática avanzada (GPVH>16 mmhg).
    • Elevada frecuencia asociada a síndrome hepatorrenal tipo II.
    • Supervivencia del 50% a los 6 meses.
    • El tratamiento de elección no está definido.
  • Definición

    Ascitis que no puede ser movilizada o que reaparece precozmente (2-3 semanas) a pesar de tratamiento adecuado
    Ascitis resistente a diuréticos: sin respuesta a dosis máximas (furosemida 160/400 espironolactona) y dieta sin sal
    Ascitis intratable: Efectos adversos de los diuréticos que limitan su uso

    Tratamiento

    Suspender Betabloqueantes.
    Asociar midodrina 7.5 mg /vo/8h al tratamiento diurético.
    Suspender diuréticos si Na en orina < 30 mmol/día.
    Valorar el trasplante (TOL); es el tratamiento final.
    Paracentesis seriadas (cada 2 semanas)
    • Albumina si paracentesis > de 5 litros (6-8 g por litro de paracentesis).
    Terlipresina IV (1 mg al inicio de la paracentesis, 1 mg en 8 hrs y 1 mg en 16 horas) y midodrina 7.5 mg /vo/8h (durante 72 horas después de la paracentesis) parecen ser tan eficaces como la albúmina en la supresión de la elevación de la renina plasmática.
    TIPS
    • Paciente ideal: <50 años (opcional hasta 59 años), Na>135-140 mmol/L, Br< 3 mg/dl, grado de HE < II, Cr <3 mg/dl, plaquetas > 75.000, MELD <10 (opcional 11-18)
    • Como tratamiento puente hasta el TOL se puede realizar en mayores de 60 años, Br >3 mg/dl y Na≤130 mmol/L.
    • Vs. paracentesis:
    → Mejora la supervivencia libre de trasplante
    → Menor recurencia de ascitis
    → Aumenta la EH en pacientes hipotensos, con MELD altos y gradiente portosistemicos bajos tras TIPS
    • Los TIPS recubiertos disminuyen la HE y mejoran la supervivencia
    Derivaciones peritoneales en pacientes no candidatos a paracentesis, TOL o TIPS
    • Peritoneo-venosas:Le-Veen y Denver
    Bomba peritoneo-vesical elimina 90% de los ascitis y reduce significativamente la media de paracentesis evacuadoras por mes. Disminuyen eventos adversos relacionados con cirrosis. Tiene problemas de seguridad moderados que presumiblemente desapareceran con la mejorara de la técnica quirúrgica.

  • Referencia: Master en Hepatología Universidades de Alcalá y Autónoma de Madrid Madrid, 2014.

  • A.Machancoses ©© R.Pitarch 2014
    Tratamiento con dosis altas de diuréticos, durante al menos 1 semana + dieta sin sal (<90 mmol Na/día)
    –Pérdida de peso menor a 0,8 kg en 4 días
    –Excreción urinaria de sodio menor que la ingerida (<78 mmol/día)
    –Reaparición de la ascitis en menos de 4 semanas
    Efectos adversos de los diuréticos: encefalopatía hepática, fracaso renal (Cr>2 mg/dl), alteraciones iónicas por los diuréticos (hiponatremia<120 mmol/l, hipopotasemia, hiperpotasemia >6 mmol/l).