Confirmar hemorragia
Tacto rectal/ SNG /Endoscopia.
Colocación de sonda nasogástrica: descomprime y facilita la realización de endoscopia, previene la encefalopatía hepática y la broncoaspiración.
Resucitación
Colocar vias central y/o periféricas de calibre adecuado.
Fluidoterapia con cristaloides con el objetivo de mantener diuresis > a 50 ml/h.
Evitar sobrecarga de volumen
Transfundir si precisa. Mantener Hb de 8 gr/dl, plaquetas >50.000, PPC, FcVIIa?...
Controlar el sangrado
Analogos vasopresina
De elección: Terlipresina (Glypressin®)
Bolus de 2 mg IV. seguido de bolus/4 h. según peso [<50 kg: 1 mg. 50-70 kg: 1,5 mg. >70 kg: 2 mg].
Aumentar 1 mg/ cada 4 horas si no se consigue el control del sangrado. Mantener 2/5 días
Alternativa: Somatostatina
Bolus 250 mcg en IV. e infusión de 250 mcg/h durante 5 días.
Si persiste sangrado doblar dosis (500 mcg/h)
Alternativa: Octeotrido
Bolus de 50 mcg. e infusión a 50 mcg/h durante 3-5 días
Endoscopia
Diagnóstica, realizar dentro de las 12 horas siguientes al sangrado
Terapeútica: Ligadura con bandas o escleroterapia (escleroterapia inicial + ligadura, si sangrado profuso, por rapidez en la esclerosis y visualización mejor posterior para la ligadura)
En varices gástricas obturación con adhesivos tisulares (Cianocrilatos)
Criterios de fracaso endoscopico: Sangre fresca > 100 ml x SNG después de 2 h del procedimiento, descenso en 3 g/dl la Hb (24 horas) o shock hipovolemico
Taponamiento con balón
Tratamiento temporal, máximo 24 horas, a la espera de tto definitivo (analogos vasopresina/ endoscopia/ TIPS)
Indicación de la sonda-balón de Sengstaken-Blackmore (varices esofágicas) o de Linton (varices subcardiales o fúndicas): tan sólo en caso de fracaso de control o recidiva masiva (shock hipovolémico) como puente a tratamiento de rescate (endoscópico o TIPS antes de 48 horas).
Antes del procedimiento el paciente debería ser intubado para prevenir la aspiración
Técnica colocación sondas de taponamiento
TIPS
Indicaciones (Shunt portosistemico intrahepático transyugular)
Sangrado recurrente después de tto. endoscopico (al menos dos sesiones) y farmacológico en pacientes no candidatos a cirugía.
Sangrado por varices gástricas si no se controla con tto. farmacológico.
En varices ectópicas
Antes del procedimiento el paciente deberia ser intubado para prevenir la aspiración
Limitación del tratamiento: Child-Pugh > 13 puntos (en el momento de la evaluación) y una expectativa vital menor a 6 meses.
Técnica colocación sondas de taponamiento
Cirugía
Sangrado recurrente después de tto. endoscopico (al menos dos sesiones) y farmacológico en pacientes seleccionados.
Alternativa a TIPS
Profilaxis
Antibióticos
De elección: Ceftriaxona 1 g/día durante 7 dias
Alternativa: Quinolonas (ojo resistencias en pacientes cirroticos tratados con quinolonas para prevenir PBE).
VO: Norfloxacino 400 mg/12 horas / 7 días.
IV: Ciprofloxacino 200 mg/12 horas/7 días
Encefalopatía
Lactulosa / lactitol 2 sobres/6 h vo ó SNG
Corregir Hipopotasemia.
Referencia: Master en Hepatología
Universidades de Alcalá y Autónoma de Madrid
Madrid, 2014.
A.Machancoses ©© R.Pitarch 2014