Maniobras de reclutamiento alveolar (MRA)
Indicaciónes: Hipoxemia refractaria
Tipos de maniobras
  Aumento progresivos de PEEP (MRA1)
  Aumento progresivo de PC (MRA2)
  Partrón mixto (MRA3)
  En SDRA por H1N1: consenso Semicyuc
  Reclutamiento y presión de cierre (colapso)
  Diferentes maniobras en la literatrura
 
No se puede recomendar el empleo de maniobras de reclutamiento de manera rutinaria en todos los pacientes con lesión pulmonar aguda, ya que al no haberse demostrado ninguna ventaja en cuanto a mortalidad, los efectos adversos adquieren mayor importancia; especialmente teniendo en cuenta que no se ha estudiado el efecto sobre la sobredistensión de alveolos sanos que se puede provocar ni las modificaciones en el tratamiento a las que obligan estas maniobras, como un aumento en la sedación y a veces, a usar bloqueantes neuromusculares. Por ello, estas maniobras deberían reservarse para casos de hipoxemia refractaria amenazante para la vida

Maniobras de reclutamiento. Consisten en la elevación de las presiones de ventilación de manera transitoria para conseguir airear zonas de pulmón colapsadas. Para que se mantenga su eficacia es necesario mantener un nivel adecuado de PEEP tras la maniobra y algunos autores sugieren que la respuesta favorable a una maniobra de reclutamiento es un indicio de que el paciente se puede beneficiar de una elevación de la PEEP . Existen diferentes estrategias utilizando siempre ventilaciones controladas por presión para no limitar el volumen teleinspiratorio a alcanzar: las más difundidas consisten en pasar a una CPAP de 40 cm H2O durante 40 segundos o, en ventilación controlada por presión con una presión de impulso (presión en meseta-PEEP) de 15-20 cm H2O y otros 15-20 cm H2O de PEEP, durante 2 minutos con una frecuencia respiratoria de 10 y una relación I:E de 1:1. Durante la realización de estas maniobras es necesaria una vigilancia hemodinámica estricta y el paciente deberá estar bajo relajación muscular para evitar esfuerzos inspiratorios

 

 
  MRA 1             MRA 2             MRA 3 ( MR1+MRA2)
   

∆ PC cada 2 min

             ∆ PEEP cada 2 min             ∆ PC o PEEP cada 1 min
60                       60                     60                        
            45           P15             45         P15
55                       55                     55                        
          40           15             40         15  
50                       50                     50                        
        35           15             35         15    
45                       45           45         45                       45
      30           15             30         15      
40                       40         40           40                     40  
    25           PC 15             25         15        
35                       35       35             35                   35    
  PC 20                         20                    
30                       30     30               30                 30      
                                                 
25                       25   PEEP 25                 25               25        
20                       20                     20                        
                                                 
15   PEEP 15 15 15 15 15 15         15                     15   15 15 15 15 15 15          
                                                 
10                       10                     10                        
                                                 
5                       5                     5                        
                                                 
cmH20                   cmH20                 cmH20                    
                                                                       
Semicyuc: consenso en SDRA por H1N1

Paciente sedado y relajado

  

P.Inspiratoria (PC)
Ventilar 3 min. en PCV PEEP 20 cmH20   Pins 20 (S/PEEP)
  después de 30 seg  VT < 5 ml/kg (peso ideal) + 5  cmH20
   después de 60 seg  VT < 5 ml/kg (peso ideal) + 5  cmH20
 Si tolera HDMC PEEP + 5 = 25  (Pinsp máxima 50)
 Si tolera HDMC PEEP + 5 = 30  (Pinsp máxima 50)

PCV: ventilación con presión control

Reclutamiento Hallar P de cierre Nuevo reclut. Mantenimiento
  ∆ cada 2 min Reducir PEEP cada 4 min reducir cada 1min        
60                     hasta caida O2>10%          
                60               60        
55                     PCV         PCV
            55       DeltaP 10-15 (vt<400)         DeltaP ajustado 
50                     RR 10-35 x'          VT 6-8 ml/peso ideal
        50           I:E  1:1         o Pplat < 35
45                 45   FiO2 100% 45       I:E  1:1
    45                         FiO2 100%
40             40                                  
  Pplat   40   40   40   40               --            
35         35                                      
                                               
30     30                               --          
                                               
25   PEEP   25   25   25   25                            
                    23                 --        
20                       21                        
  PCV     19                      
15   DeltaP 15-20 cmH20       17                    
  RR 10-35 x'         13                  
10   I:E  1:1           11                
  FiO2 100% colapso                
5                                                
                                               
                                   
Tiempo  5 10   15   20   30     40     50   55   60   65

 

Ref  Maniobras de reclutamiento alveolar (MRA)
1 Insuflación manual con 40 cm H2O por 15 segundos.
2 Insuflaciones con 10,20,30,40 cmH2O
2 3 insuflaciones con 30 cmH2O y 1 insuflación con 40 cmH2O (15 segundos cada insuflación).
3 Insuflación manual de 40 cmH2O por 15 segundos.
4 10 insuflaciones manuales con pico de presión de 40 cmH2O y uso dePEEP (5 cmH2O) a continuación.
5 10 respiraciones con pico de presión inspiratoria de 40 cmH2OyPEEP(20 cmH2O).
6 10 insuflaciones manuales con pico de presión de 40 cmH2O y uso de PEEP (0,5,10 cmH2O) a continuación.
7 Aumento de PEEP hasta 15 cmH2O (de 5 en 5 ) y aumento del VC hasta 18 mL.kg o pico de presión inspiratoria de 40 cmH2O por 10
respiraciones.
8 10 insuflaciones manuales con pico de presión de 40 cmH2O y PEEP de 15 cmH2O y a continuación PEEP de 5 cmH2O.
9 2 insuflaciones de 45 cmH2O con duración de 20 segundos cada.
10 4insuflaciones de 45 cmH2O con duración de 10 segundos cada.
11 Aumento de PEEP para 15 cmH2O (de 5 en 5 cmH2O) y aumento del VC hasta 18 mL.kg-1 o pico de presión inspiratoria de 40 cm H2O por 10
respiraciones.
12 CPAP de 35 a 40 cmH2O por 40 segundos.
13 CPAP de 40 cmH2O por 40 segundos.
14 3 suspiros por minuto con volumen suficiente para alcanzar 45 cmH2O durante 60 minutos.
15 2003 Artículo de revisión CPAP de 35 a 40 cmH2O por 40 segundos fue la más utilizada.
16 2002 Artículo de revisión PEEP de 2 cmH2O arriba del Pflexinf de la curva PV fue la maniobra
estudiada.
17 Aumento progresivo durante 30 segundos de la presión de pico hasta
60 cmH2O y mantenimiento por 30 segundos.
18 Aumento del VC de 8 hasta 18 mL.kg-1 por 10 respiraciones.
19 Aumentos graduales de PIP y PEEP hasta alcanzar PIP de 40 cmH2O y PEEP de 20 cmH2O por 10 respiraciones.
   

 

1Rothen y col. 1999  pacientes 12
2Rothen y col.1993  pacientes  16
3Rothen y col. 1995  pacientes 20
4Pang y col.2003  pacientes   24
5Tusman y col. 2004  pacientes 20
6Tusman y col. 2002  pacientes 90
7Tusman y col. 1999  pacientes 30
8Tusman y col. 2003  pacientes 24
9Dyhr y col. 2002  pacientes 16
10Dyhr y col. 2004  pacientes 30
11Claxton y col. 2003  pacientes 78
12Amato y col. 1998  pacientes 53 .
13Grasso y col. 2002  pacientes 22
14Pelosi y col.1999  pacientes 10
15Barbas
16Rouby y col. 2002
17Bein y col.2002  pacientes 11
18Singh y col. 2002  pacientes 17
19Tusman y col.2004  pacientes 16

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