Consenso Sociedad Balear de Apar

Manejo de la HDA en paciente con sospecha o con cirrosis hepática conocida

 Consenso Sociedad Balear de Aparato Digestivo

Confirmar hemorragia Tacto rectal y/o sng
Colocación de una vía corta y una larga, o bien dos vías cortas de buen calibre. Asegurarse la posibilidad de remontar un shock hipovolémico.
Colocación de sonda nasogástrica y lavados periódicos durante las primeras 24 h hasta lograr el control. Medida discrecional en general, necesaria en caso de encefalopatía hepática. Permite controlar la efectividad del tratamiento, evita la bronco-aspiración y reduce la incidencia de encefalopatía hepática e infecciones.
Somatostatina 3 mg en 250 mL de suero glucosado en perfusión continua/12 h. En caso de inestabilidad hemodinámica, hematemesis activa o sangrado activo en la endoscopia es preferible utilizar una infusión doble, 6 mg en 250 mL de suero glucosado en perfusión continua/12 h. Es preferible preparar la infusión con suero glucosado en lugar de salino (por la dificultad que presentan los cirróticos en el manejo del sodio) y evitar preparaciones de 24 horas que puedan afectar a la estabilidad de la somatostatina. La dosis doble, con escasos efectos adversos, tiene mayor eficacia en caso de hemorragia activa.
Somatostatina 250 mcg en bolus ev. Dada la corta vida media de la somatostatina es aconsejable poner el bolus después de instaurada la infusión continua para mantener el descenso de la presión portal y evitar el efecto rebote.
Alternativa a la somatostatina:Terlipresina -Glypressin®- bolus inicial de 2 mg seguido de bolus/4 h. según peso [<50 kg: 1 mg. 50-70 kg: 1,5 mg.> 70 kg: 2 mg] No precisa perfusión continua .El tratamiento debe continuarse durante 24 horas consecutivas hasta que la hemorragia haya sido controlada o durante un período máximo de 48 horas
Metoclopramida 10 mg/6 h ev. En estudios hemodinámicos ha mostrado una reducción del flujo a través de las varices.
Norfloxacino 400 mg/12 h vo ó sng. Reduce la incidencia de infecciones y la mortalidad del episodio de hemorragia.
Lactulosa/lactitol 2 sobres/6 h vo ó sng Previene la aparición de encefalopatía y reduce el aumento de la presión portal secundario a la presencia de sangre en el tubo digestivo.
Transfusión hasta lograr un hematocrito entre 25-30% Debe evitarse la sobretransfusión por riesgo de incremento (efecto rebote) de la presión portal.
Expansores hasta lograr TAs >90 mmHg y FC <120 lpm Debe evitarse la sobreexpansión por el mismo motivo.
Gastroscopia (en las primeras 12 h tras el ingreso): confirmación HDA por varices esofágicas o gástricas.

Criterios diagnósticos: hemorragia activa (chorro, babeo), estigmas de hemostasia reciente (coágulo, tetón de fibrina), presencia de restos hemáticos en cavidad gástrica y varices en ausencia de otras lesiones potencialmente sangrantes

Si no se trata de una hemorragia por varices se debe retirar la somatostatina y la metoclopramida.
Tto endoscópico, esclerosis o ligadura según criterio facultativo, si HDA activa por varices esofágicas o subcardiales (babeo, chorro).

Si HDA inactiva (varices limpias, coágulo o tetón de fibrina) el tto endoscópico puede demorarse.

Si HDA por varices fúndicas no parece aconsejable realizar tratamiento endoscópico

La combinación de tratamiento farmacológico y endoscópico es especialmente útil en caso de hemorragia activa. En caso de hemorragia inactiva, puede demorarse el tratamiento endoscópico hasta la mañana siguiente, cuando el paciente esté más estable.
Este tratamiento se debe mantener durante 5-7 días hasta iniciar tratamiento electivo. Todas estas medidas, sobre todo la infusión de somatostatina, pueden ser útiles para prevenir la recidiva hemorrágica precoz.
   

Se considera fracaso de control (primeras 48 horas) o recidiva hemorrágica precoz (primera semana) a cualquier manifestación hemorrágica.

  • Fracaso o recidiva menor: sin repercusión hemodinámica ni requerimientos transfusionales adicionales. En este caso deben aplicarse una nueva sesión de tratamiento endoscópico y/o bolos adicionales de somatostatina hasta lograr el control.
  • Fracaso o recidiva mayor: con repercusión hemodinámica o requerimientos transfusionales adicionales. Si el paciente tiene un Child-Pugh inferior a 13 puntos (en el momento de la evaluación) y una expectativa vital superior a 6 meses (es decir ausencia de enfermedades concomitantes graves y de hepatocarcinoma fuera de tratamiento) se debe realizar un TIPS a la mayor brevedad posible. Si no es así debe valorarse la indicación de continuar con tratamiento farmacológico y endoscópico.

 Indicación de la sonda-balón de Sengstaken-Blackmore (varices esofágicas) o de Linton (varices subcardiales o fúndicas): tan sólo en caso de fracaso de control o recidiva masivos (shock hipovolémico) como puente a tratamiento de rescate (endoscópico o TIPS antes de 48 horas), incluso antes de la endoscopia si hay un alto índice de sospecha clínica de hemorragia por varices.