Conclusiones
de la III Conferencia de Consenso de la SEMICYUC. Muerte encefálica en las
Unidades de Cuidados Intensivos
CONCLUSIONES
¿Cuáles son los criterios diagnósticos de muerte encefálica?
1. Existe un consenso generalizado de que la muerte encefálica (ME) no es una categoría específica de muerte, cualitativamente distinta de la producida por otras causas, sino un modo de referirse a la que tiene una etiología encefálica (puede haber varias formas de morir, pero sólo hay una forma de estar muerto: Pallis), y viene definida como el cese irreversible de las funciones de las estructuras neurológicas intracraneales: hemisferios cerebrales, troncoencéfalo y cerebelo.
Por tanto, el concepto de ME queda establecido como "muerte de todo el encéfalo".
Otras definiciones, tales como "muerte troncoencefálica" y "muerte de la neocorteza" (estado vegetativo persistente, anencefalia) no cumplen los criterios de la definición establecida en esta Conferencia.
(Nivel de evidencia: opinión de expertos, nivel III).
2. Diagnóstico clínico de ME: la ME exige siempre un diagnóstico clínico.
a) Criterios: coma estructural, de etiología conocida y carácter irreversible.
b) Prerrequisitos: estabilidad hemodinámica, temperatura corporal superior a 32 °C, ausencia de graves alteraciones metabólicas, ausencia de efectos depresores del sistema nervioso central (SNC) por drogas, fármacos o tóxicos.
c) La exploración neurológica debe ser sistemática, completa y extremadamente rigurosa.
La clínica incluye coma profundo y arreactivo, hipotonía generalizada, ausencia de reflejos de tronco y apnea.
No debe existir ningún tipo de respuesta motora al dolor y, de haberla, deberá diferenciarse de la actividad motora de origen espinal.
La exploración troncoencefálica deberá incluir los reflejos fotomotor, corneal, oculocefálicos, oculovestibulares, nauseoso, tusígeno y las pruebas de atropina y apnea.
El diagnóstico clínico de ME en niños se basa en los mismos criterios que en los adultos, aunque con algunas peculiaridades. Deben explorarse los reflejos de succión y búsqueda en neonatos y lactantes pequeños. Además, ciertos reflejos del tronco pueden no haberse desarrollado o ser de incipiente aparición en neonatos pretérmino.
d) Si la causa del coma es de localización supratentorial, el diagnóstico de ME se puede establecer mediante la exploración neurológica completa y exhaustiva, siempre que la lesión tenga una gravedad suficiente para justificarla.
Cuando existan dificultades para la exploración neurológica o para la valoración clínica de sus resultados, o cuando la causa del coma sea de localización infratentorial (donde puede persistir actividad eléctrica cortical por algún tiempo) se recurrirá a exploraciones complementarias confirmatorias de ME.
e) El uso generalizado de fármacos depresores del SNC en pacientes con patología cerebral grave precisa algunas consideraciones.
La administración previa, a dosis elevadas, de barbitúricos altera los resultados de la exploración clínica y también los del electroencefalograma (EEG) que pudiera haberse realizado. En estos casos se recomienda la práctica de alguna prueba diagnóstica instrumental que no resulte interferida por la acción de aquellas sustancias.
Dosis bajas de mórficos y benzodiacepinas no harían precisas exploraciones complementarias. No obstante, en caso necesario, podrían ser utilizados antagonistas específicos para proceder a la valoración clínica.
Como el propofol carece de antagonista específico y, aunque su vida media es corta, parece aconsejable una espera prudencial antes de la exploración física.
Debe recordarse también que los relajantes musculares alteran la respuesta motora.
f) Para la valoración de la prueba de la apnea en pacientes con hipercapnia crónica, se necesita alcanzar niveles más altos de PaCO2, que estarán en función de los niveles previos que presentase el paciente.
La prueba de apnea en niños precisa menos tiempo, ya que la elevación de la PaCO2 es más rápida que en los adultos.
g) Período de observación: se recomienda un tiempo de seis horas, modificable según criterio médico.
En caso de encefalopatía anóxica, el período deberá prolongarse hasta 24 horas, si no hay prueba complementaria confirmatoria.
Tratándose de niños, el período de observación varía según la edad:
a) Neonatos pretérmino: tres días.
b) Recién nacido a término hasta dos meses de edad: dos días.
c) Desde dos meses a un año: un día.
d) Mayores de un año: doce horas.
En todo caso, tanto en niños como en adultos, estos períodos pueden acortarse si existen métodos instrumentales confirmatorios del diagnóstico de ME.
(Nivel de evidencia: II-III, series de casos y opinión de expertos).
h) Pruebas complementarias. Existen dos grupos de pruebas complementarias: electrofisiológicas (EEG y potenciales evocados), y pruebas de flujo sanguíneo cerebral.
La arteriografía cerebral de los cuatro vasos ha sido considerada como el patrón de referencia para el diagnóstico de ME porque establece de forma precisa la ausencia de flujo sanguíneo cerebral. Es una técnica invasiva, de cierta complejidad y limitada accesibilidad, por lo que se realiza infrecuentemente. La angiografía por sustracción digital tiene también una gran precisión diagnóstica y es técnicamente más sencilla, pero presenta los mismos inconvenientes que la anterior.
Los métodos electrofisiológicos son rápidos, no invasivos, portátiles y de bajo coste. En la práctica habitual, la prueba más utilizada es el EEG, por su sencillez y mayor accesibilidad. Sin embargo, las dosis previas elevadas de barbitúricos pueden producir silencio eléctrico cerebral, por lo que se recomienda la práctica de potenciales evocados multimodales o alguna prueba de flujo sanguíneo cerebral, que no se alteran por dichos fármacos.
La sonografía Doppler transcraneal tiene las ventajas de ser portátil, de bajo coste y no invasiva; y los inconvenientes de que exige una "ventana sónica" adecuada y un explorador experto.
La angiogammagrafía cerebral con Tc99-HMPAO (hexametil-propilen-amino-oxima) es una técnica rápida y fácil de realizar; su exactitud diagnóstica es comparable a la arteriografía cerebral, si bien en una corta serie de casos. Como inconvenientes, requiere el traslado del paciente y la disponibilidad de una Unidad de Medicina Nuclear en el hospital.
La determinación de la saturación de oxígeno del bulbo de la yugular no ofrece garantía suficiente para el diagnóstico de ME.
La angiografía cerebral con tomografía axial computarizada helicoidal es una técnica prometedora, ya que es rápida, fácil de realizar y disponible a corto plazo en muchos hospitales. Parece una interesante alternativa a la angiografía cerebral y digital, aunque está pendiente de validación.
(Nivel de evidencia: II-III, series de casos y opinión de expertos)
¿Cuáles son las implicaciones éticas del diagnóstico de muerte encefálica y qué decisiones clínicas debe tomar el médico intensivista tras dicho diagnóstico?
1. El concepto de muerte encefálica (o cerebral) solamente puede entenderse partiendo de la información que proporciona el desarrollo científico y tecnológico de nuestra cultura actual. Es, por lo tanto, un nuevo concepto (constructo) cultural, que requiere para su comprensión o su evidencia, conocimientos científicos racionales objetivamente justificados.
2. El tratamiento de los problemas éticos y jurídicos que plantea el diagnóstico de la denominada "muerte encefálica" no puede abordarse extrapolando el método empírico propio de las Ciencias Médicas, ni aspirar al mismo tipo de certidumbre que el que cabe en ellas, ya que no se pueden aplicar sus mismos procedimientos de verificación o falsación.
3. Desde el punto de vista jurídico, es inevitable considerar la legislación vigente como un dogma, en la medida en que las normas jurídicas son vinculantes cualquiera que sea la opinión que merezcan sus soluciones a las Ciencias Médicas. Sin embargo, cuando se produce una divergencia entre éstas y aquéllas, el científico puede proponer, dentro del ámbito específico de su competencia, las modificaciones legislativas convenientes.
4. La fijación del concepto de muerte como extinci& oacute;n del ser humano, así como el establecimiento del momento en que se produce, están condicionados, desde el punto de vista de la ética social, por las exigencias de respeto a la dignidad de la persona.
5. Los criterios para el diagnóstico de la ME han de ser siempre los mismos, con indiferencia de la acción que se pretenda ulteriormente: la extracción del cuerpo de la persona fallecida de órganos destinados a su trasplante a terceros, o la retirada de medidas de soporte a sujetos no donantes.
6. Del tenor del artículo
5 de la Ley 27 de octubre de 1979, número 30/79, de Extracción y trasplan-
te de órganos, se infiere que el diagnóstico de la ME (o cerebral) ha
de basarse en la concurrencia de estos tres factores: a) comprobación de una
lesión cerebral; b) irreversibilidad de esa lesión, y c) incompatibilidad de
los efectos de esa lesión con la vida.
7. La Ley 30/79 no específica ni limita los métodos de comprobación de la ME.
En consecuencia, serán admisibles todos aquellos que, por su fiabilidad, cuenten con aceptación general en el seno de la comunidad científica.
8. El artículo 10 del Real Decreto de 22 de febrero de 1980, número 426/80, que desarrolla la Ley 30/79, establece las pautas a que ha de ajustarse el diagnóstico de lo que denomina precisamente muerte cerebral, partiendo de la exigencia de comprobación de la concurrencia de determinados signos y del tiempo mínimo de su persistencia.
El cumplimiento de la totalidad de estos requisitos no es obligatorio en caso de diagnóstico de ME de sujetos que no sean donantes potenciales de órganos.
Los criterios establecidos en la norma reglamentaria actualmente vigente deben revisarse para acomodarlos al estado actual de los conocimientos y de la tecnología en esta materia.
9. El diagnóstico correcto de la muerte encefálica forma parte de las decisiones inherentes al acto clínico y es competencia y responsabilidad ética exclusivas del médico, quien está obligado a llegar a un diagnóstico objetivo, preciso y seguro, realizando, si procede, las oportunas pruebas confirmatorias.
10. El diagnóstico médico de la ME no puede verse condicionado, limitado ni postergado por la voluntad de familiares o allegados del fallecido.
Sin embargo, es recomendable establecer con esos familiares y allegados una relación basada en la comprensión y en la solidaridad, proporcionándoles información inequívoca, expresada en términos asequibles, sobre la realidad del fallecimiento del paciente.
El lenguaje utilizado evitará el uso de palabras que puedan inducir a la desconfianza respecto de la actuación médica, o lleven a la confusión o a generar falsas esperanzas de curación.
11. Se deberán registrar en la historia clínica las directrices previas o voluntad anticipada del paciente, si la hubiera; cuanto se hable con familiares y allegados de los pacientes; así como las decisiones médicas y del equipo asistencial. Esta práctica constituye un hábito recomendable, una medida de calidad y una seguridad jurídica en caso de eventuales reclamaciones.
12. Una vez diagnosticada la ME, se procederá, por parte del médico, a la retirada de las medidas de soporte que se aplicaban al paciente.
La obstinación terapéutica, en estos casos, es maleficente y puede ser injusta.
Si se prevé la ulterior extracción de órganos del fallecido para trasplante, se adoptarán las medidas de conservación adecuadas para asegurar la viabilidad de dichos órganos.