SNY
protocolo de colocación

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Por paso espontáneo o "a ciegas"

Procedimiento

  1. Administrar metroclopramida 10 mg/iv y eritromicina 250 mg/iv los 20 minutos previos
  2. Corte “la antena” del extremo distal de la sonda. Esta operación se realiza en este método de colocación para que la antena del extremo distal de la sonda no nos dificulte su colocación
  3. Extraiga el fiador de la sonda y lubríquelo. Vuelva a introducir el fiador y lubrique la sonda, como hemos explicado previamente. Esto se realiza para evitar el desplazamiento de la sonda al retirar el fiador.
  4. Lubrique la punta de la sonda y la fosa nasal donde vamos a introducir la sonda para evitar posibles lesiones de la mucosa nasal y facilitar su paso
  5. Introduzca la sonda a través de la nariz (con el fiador colocado) y hágala avanzar por esófago hacia estómago inicialmente hasta la marca 10cm (la sonda tiene un primer trayecto que no tiene medida y mida 40cm).
  6. Insufle aire* por el extremo gástrico y compruebe por auscultación la correcta progresión de entrada en la cámara gástrica y realice RX Tórax para comprobar la correcta posición en el estómago.
    Opcional: Introducir 500 cc de aire* por el extremo gástrico, para tratar de abrir el píloro y así facilitar el paso de la SNY hacia el duodeno. || ‡Tomar una muestra por la luz gástrica para medir el pH‡.
  7. Deje la sonda colocada durante una hora. A continuación haga avanzar la sonda 10 cm cada hora salvo en caso de:
    → Actividad peristáltica débil: avanzar 10 cm cada 2 h.
    → Anomalía anatómica del estómago: avanzar 5 cm cada hora.
  8. Al alcanzar la marca de 50 o 60 cm (dependiendo del tamaño del paciente y donde queramos colocarla según la patología de base), administre 20 cc de contraste mezclado con 50cc de agua. Se recomienda además administrar 50 cc de agua, para evitar la obstrucción de la sonda.
    ‡Opcional: obtener una muestra del contenido intestinal(luz yeyunal) para comprobar pH‡
  9. Realice una radiografía tóraco-abdominal para comprobar la correcta colocación de la sonda. En la radiografía vemos la correcta colocación de los dos extremos: el gástrico en cámara gástrica y el yeyunal más allá del ligamento de Treitz. Sabrá qué ha pasado a duodeno cuando se sitúa a la derecha de la 1ª-2ª vértebra lumbar y que ha pasado a yeyuno cuando tras recorrer la porción descendente, horizontal y ascendente de duodeno, pasa al lado izquierdo de la columna (esto nos indica generalmente que ha pasado el ángulo duodenoyeyunal).
  10. Fije la sonda y marque con rotulador su posición en las coanas nasales además de apuntar a cuantos cm se encuentra en la gráfica de enfermería (cada marca corresponde a 10 cm). Generalmente la marca a la altura de las coanas nasales indica 60-65 cm.
‡Si la sonda se ha colocado correctamente, debemos observar que el pH gástrico es ácido, mientras que el pH del yeyuno es alcalino o básico.

Como iniciar nutrición

  • No administrar ni agua, ni fármacos, ni nutrición si no se ha comprobado la colocación correcta por radiografía
  • Incorporar al paciente 30-45º, en posición semi-fowler.
  • No se realizan pruebas de tolerancia con agua, como en la SNG. Luz gástrica a bolsa o aspiración.
  • Conocer qué tipo de dieta se le administrará al paciente y cuál es su velocidad de infusión (dosis plenas).
  • Lavado higiénico de manos y colocarse guantes no estériles.
  • Purgar el sistema de perfusión. Programar la nutribomba según indicación terapéutica. Conectar el sistema de perfusión a la sonda.Administrar a temperatura ambiente.
  • Iniciar Nutrición Enteral a través del extremo yeyunal. Se empezará a 21ml/h y el segundo día a 42 ml/h e ir aumentando progresivamente hasta dosis plenas.
    IMPORTANTE: Si cambia la situación del enfermo, es decir, si desaparecen las contraindicaciones y tolera a nivel gástrico, valorar el inicio de la NE por la luz gástrica. (Iniciar protocolo de NE para SNG).
Administración de medicamentos
  • Los fármacos deben administrarse por por luz gástrica a no ser que el residuo gástrico sea mayor de 500cc o que la medicación no se absorba a nivel gástrico. Seguir las recomendaciones de administración de fármacos con Nutrición Enteral según nuestro protocolo en la página web: www.rccc.eu
  • Dejar pinzada la luz gástrica 1 h para su correcta absorción. Pasado el tiempo para la absorción del medicamento, dejar la luz gástrica en declive y comprobar que no se observan restos de medicamento o Nutrición Enteral en la bolsa de drenaje gástrico. Si aparecen restos de NE nos indicará mala posición de la sonda (que la sonda se ha ido estómago) o no existe tolerancia a la dieta.
Periodo de descanso
  • Coincidiendo con la higiene personal, se parará la NE y se pasaran 20-30ml de agua por luz yeyunal, para que no se obstruya, dejándola pinzada durante 60 minutos.
  • Cuando se suspende la dieta, se reducirá la perfusión de insulina a la mitad.
  • Pasados los 60 minutos se despinzará la luz yeyunal y se iniciará de nuevo la NE, esta vez a la dosis según el día de tolerancia en que se encuentre el paciente (42ml o dosis plenas).

Cuidados y mantenimiento

Extremo gástrico
  • Mantener limpia la parte externa de la sonda. Limpiar a diario con una gasa humedecida con agua tibia y jabón, aclarar y secar.
  • Comprobar la posición correcta de la sonda a diario.
  • Controlar el residuo gástrico: En caso de vómitos, regurgitaciones o presencia de dieta anivel gástrico (>300 ml), sospechar la migración de la sonda y realizar nuevo control radiológico para asegurar su localización.
  • El débito por el extremo gástrico puede aumentar hasta 3000 ml/día, considerándose normal en los primeros días siempre que no tenga aspecto hemático o fecaloideo.
Extremo yeyunal
  • Administrar agua 50ml cada 6hrs por la luz yeyunal sin desconectar la Nutrición Enteral. En los enfermos immunodeprimidos se administrará agua estéril (solicitarla en Farmacia).
  • Para evitar la obstrucción, intentar que coincida con la prueba de descanso, se administrará agua antes de la prueba, si se administraran medicamentos por la luz yeyunal, hay que administrar agua antes y después de cada medicación. Evitar las formulaciones líquidas, ya que pueden entrar en contacto con el alimento aumentando el riesgo de oclusión. Los comprimidos se prefieren a los medicamentos líquidos siempre que sea posible. Seguir la recomendaciones de administración de fármacos con NE
  • No reintroducir la guía en caso de obstrucción.

Complicaciones y soluciones

Lesiones en la nariz Irritación debida a la presión de la sonda Cambiar la posición de la sonda de forma que no presione sobre el mismo punto
Aplicar una solución antiséptica o lavar la zona con agua jabonosa
Cambiar el esparadrapo o tirita cada día.
En caso de enrojecimiento intenso o lesión, cambiar lasonda de fosa nasal
Obstrucción de la sonda Lavados insuficientes, dieta acumulada Pasar agua tibia por extremo yeyunal con jeringas de diferente capacidad.
Rutina de lavados con 50 ml de agua cada 4-6 horas para asegurar permeabilidad y después de cada manipulación de la dieta.
No reintroducir fiador.Sustituir la sonda si el problema no se soluciona
Náuseas y vómitos Posición incorrecta del paciente Colocar al paciente en 30-45°  
Drenaje insuficiente gástrico Aspiración extremo gástrico
Lavados con 50 –100 ml para asegurar permeabilidad(excepto contraindicación)     Dejar extremo de la bolsa lo más declive posible
Salida de nutrición por
extremo gástrico		 Migración de la sonda Ver donde está fijada la sonda respecto la marca de la nariz y a días previos
Detener dieta hasta asegurar correcta colocación (Rx)
Si hay migración: recolocación
Si no hay migración: descartar posibles complicacionesgastrointestinales, si no existen, disminuir la infusión dea dieta a la mitad y aumentar procinéticos
Extracción de la sonda Accidental Si la sonda está en correctas condiciones, recolocar; si no, colocar una nueva

SONDA STAY-PUT 9/18 FR  Novartis Consumer Health, S.A.

Mediante radioscopia

  1. Explique el procedimiento al paciente y trasládelo a la sala de escopia.
  2. Mediante técnica estéril retire el fiador acoplado a la luz yeyunal de la sonda y lubrique con lubricante gelatinoso y haga lo mismo con la luz yeyunal de la sonda a través de una jeringa. Para acoplar la jeringa a la luz yeyunal hay que poner el tapón que viene en su extremo proximal. Tras lubricarlo, vuelva a introducir el fiador en la luz yeyunal. El cable guía también se lubricará con este lubricante. Debido a su longitud y para que no quede fuera del campo estéril, se lubricará extrayéndolo de su funda primero por un extremo, lo volveremos a introducir en su funda y posteriormente lo lubricaremos por el otro extremo.
  3. Introduzca por una coana nasal el extremo distal de la sonda (junto con el fiador),previamente lubricado, de la misma forma que se introduce una SNG. Cuando haya comprobado la posición del extremo distal de la sonda en estómago mediante fluoroscopia (veremos la marca radiopaca), introduzca por la luz yeyunal 500ml de aire (de 100 ml en 100 ml pinzando la sonda entre cada 100) para favorecer su paso transpilórico.
  4. Empuje con control fluoroscópico la sonda para permitir su paso transpilórico. Si no lo consigue, deje el extremo de la sonda enfocando al píloro
  5. Introduzca por la luz yeyunal, SIN RETIRAR EL FIADOR, el cable guía y diríjalo con control fluoroscópico hasta yeyuno. Sabrá que ha pasado a duodeno cuando se sitúa a la derecha de la 1ª-2ª vértebra lumbar y que ha pasado a yeyuno cuando tras recorrer la porción descendente, horizontal y ascendente de duodeno, pasa al lado izquierdo de la columna (esto nos indica generalmente que ha pasado el ángulo duodeno-yeyunal).
  6. A continuación introduzca la sonda deslizándola sobre el cable guía hasta que pase a yeyuno. Si en el paso anterior no consigue que el cable guía pase a yeyuno, basta con que haya pasado a duodeno, pues al introducir la sonda también se empujará el cable guía que se introducirá en yeyuno.
  7. Cuando el extremo distal de la sonda haya quedado a la izquierda de la columna (es decir, haya pasado a yeyuno) retire el cable guía y posteriormente el fiador teniendo cuidado de no retirar la sonda. Vuelva a comprobar su posición en yeyuno mediante fluoroscopia.
  8. Fije a la nariz la sonda y marque con rotulador su posición en las coanas nasales además de apuntar a cuantos cm se encuentra (cada marca corresponde a 10cm). Generalmente la marca a la altura de las coanas nasales indica 60-65cm.
  9. Introduzca 20ml de contraste con 50cc de agua por la luz yeyunal para comprobar radiológicamente su colocación. Debe ver que se rellena el yeyuno con sus características ondas peristálticas. Lave la luz yeyunal con 50cc de agua después para evitar que se obstruya.
  10. Traslade al paciente de nuevo a la UCI y coloque la luz gástrica en declive (o bien a aspiración continua suave de 60mmHg).
  11. Si no ha conseguido que la sonda pase a yeyuno déjela enfocada a píloro (retiraremos el cable guía pero no el fiador) y traslade al paciente a UCI. Se administraran dos fármacos procinéticos:
    → Eritromicina: 250mg a pasar en 1 hora.
    → Metroclopramida (Primperan®): 10mg intravenoso y se colocará al paciente en decúbito lateral derecho durante tres horas. Tras ese tiempo se trasladará de nuevo a fluoroscopia y se colocará la sonda siguiendo los pasos descritos.

Adaptado del manual de procedimientos "Protocolo de colocación de la sonda nasoyeyunal", Hospital de Manacor || 2016.