Aspirina

Dosis de carga: 150-300 mg/vo.
Mantenimiento indefinido 75-100 mg/dia
  81 mg si se adm. Ticagrelor o después de PCI (IIaB)
Alergia o intolerancia GI a AAS: adm dosis de carga y de forma indefinida uno de los siguientes:
▪ Clopidogrel (IB)
▪ Prasugrel (si se opta por estrategia invasiva precoz ICP) (IC)
▪ Ticagrelor (IC) Cerrar

Continuar con la Aspirina (IB) Cerrar

Clopidogrel 300 mg dosis de carga,seguido de 75 mg/ dia., o
Ticagrelor 180 mg dosis de carga,seguido de 90 mg/12 h en pacientes con riesgo alto-moderado de eventos isquémicos (ej.cTnI elavadas) (IB) Cerrar

Administrar dosis de carga si no se habia administrado (IA)
□ Antes de la ICP:
   Clopidogrel 600 mg. (IB), o Ticagrelor 180 mg. (IB),o ant GP IIb/IIIa (IA)(de elección tirofiban o eptifibatide)
□ En el momento de la ICP:
   Clopidogrel si no se ha administrado (IA) , o Prasugrel 60 mg (IB) , o Ticagrelor (IB), o IV GP IIb/IIIa inh. (IA)
□ Mantenimiento:
   Clopidogrel 75 mg/dia, Ticagrelor 90 mg/12 h, Prasugrel 10 mg/dia, al menos durante un año (IB)
Valorar beneficio/riesgo de sangrado de forma individualizada (IC) Cerrar

Añadir Clopidogrel o Ticagrelor (a la aspirina), tan pronto como sea posible, dosis de carga y de forma indefinida durante un año. (IB)
Realizar angiografia si presenta isquemia recurrente, fallo cardiaco, o arritmias graves (IA), previa introducción de GP IIbIIIa inh. (IA), clopidogrel o Ticagrelor (dosis de carga) (IB)
Retirar GP IIb/IIIa si no se realiza angiografia (IA) Cerrar

Retirar P2Y₁₂ (IB)
• 5 días antes de CABG: Clopidogrel (IB) y Ticagrelor (IC)
• Prasugrel 7 días antes (IC)
•Si precisa urgente CABG descontinuar al menos 24 h(IB)
Retirar GPI 2-4 horas antes de CABG (abciximab 12 h) (IB) Cerrar

Enoxaparina (IA): Bolo de 30 mg/iv seguido de 1 mg/kg sc. cada 12 h, máximo 8 días
▪ ClCr <30 ml/min 1 mg/kg/24 h. SC. cada
▪ > 75 años: 0,75 mg/kg/12 h. SC.

Heparina NF (IB): Bolo de 60 U/kg (máximo 4.000 U) seguido de infusión i.v. de 12 U/kg (máx. de 1.000 U/h) al menos 48 h, y seguir con una HBPM.
▪ Ajustar segun TTPA (x 2 valores referencia)

Fondaparinux (IB): 2.5 mg/día sc., máximo 8 días
▪ Contraindicado si ClCr < 30 ml/min Cerrar

El tto. anticoagulante (previo) no deberia ser cambiado durante la PCI.
Enoxaparina (IA)
Administrar bolo de 0.3 mg/kg i.v. si la ultima dosis sc se ha administrado > de 8 h.
Heparina NF (IB)
    Con IV GP IIb/IIIa : bolus 50-70 U/kg
    NO IV GP IIb/IIIa : bolus 70-100 U/kg
Fondaparinux (IB) añadiendo UFH antes de la PCI:
   85 U/kg (bolo)
   60 U/kg si se usa GP IIb/IIIa.
Bivalidurin (IB): si alto riesgo de sangrado. Puede asociarse o no HNF, pero no a IV GP IIb/IIIa (IIaC)
    0.75 mg/kg bolus y 1.75 mg/kg/h en infusion.
    si clcr < 30 ml/min 1 mg/kg/h
Retirar tto anticoagulante después de PCI (IB) Cerrar

Continuar con: Enoxaparina (IA) (8 días/alta) o
Heparina NF (IA) (48 h) o
Fondaparinux (IB) (8 días/alta) Cerrar

Continuar con Heparina NF (IB)
Retirar y sustituir por UFH segun practica:
▪ Enoxaparin 12-24 h antes CABG (IB)
▪ Fondaparinux 24 h antes (IB)
▪ Bivalirudina 3 h antes (IB) Cerrar

No adm GP IIb/IIIa inh. si bivalirudin se ha seleccionado como anticoagulante y que almenos 300 mg de clopidogrel se administraron en las 6 horas previa al ICP (IIaC)
Prasugrel 60 mg. puede utilizarse antes de la angiografia si el riesgo de sangrado es bajo e improbable la indicación posterior de CABG (IIbC)
GP IIb / IIIa se puede considerar en pacientes de *alto riesgo / sin riesgo de sangrado, que ya reciben aspirina y clopidogrel o ticagrelor que se seleccionan para una estrategia invasiva.(IIbB) *[niveles elevados de troponina, diabetes o depresión importante del segmento ST]
Clopidogrel de 600 mg, seguida de 150 mg/día durante 6 días,y luego 75 mg/día puede ser razonable en pacientes que no se consideran de alto riesgo de sangrado (IIbB)

Pacientes con antecedentes de ACV/TIA que se planea ICP, No administra prasugrel es perjudicial. (IIIA)