Hemorragia Cerebral Intraparenquimatosa
| Edad, HTA, varón | |
| Malformaciones AV, Aneurismas, | |
| Anticoagulantes, fibrinoliticos | |
| Abuso de drogas (cocaína, anfetaminas, alcohol) | |
| Hemorragia intratumoral, intrainfarto | |
| Alt. coagulación, déficit Factor VW, |
| Hemorragia | Infarto | |
| Presentación progresiva | 50-60% (35% máximo déficit al inicio) se correlaciona con el aumento y extensión del hematoma durante las primeras 6 horas. | 14% |
| Nivel de conciencia bajo | 50% | infrecuentes |
| Cefalea | 40% | 17% |
| Vómitos | 49% supratentortiales | 2% |
| HTA | 90% | |
| Convulsiones | 7% |
| TAC inicial , RM alternativa |
| Angiografía en pacientes candidatos de cirugía. No en ptes HTA añosos y hemorragias en ganglios basales, tálamo, cerebelo o tallo cerebral |
| ECG: alteraciones QT, ST depresión, T picudas |
| HTA | ||
| En hipertensos mantener TAM 130 mmHg | ||
| PPC >70 mmHg | ||
| TAs 140-160 mmHg | ||
| PAM ≤110 en Postoperatorio | ||
| TAs>90 mmHg iniciar drogas vasoactivas | ||
| Tratamiento | ||
| TAs > 230 o TAd >140 = Nitroprusiato 0'5-10 mcg/kg/min | ||
| TAs >180 , TAd >105, PAM >130 | ||
| Labetalol: 5-100 mg/h en bolos de 10-40 mg o perfusión de 2-8 mg/min. | ||
| Esmolol: 500 mcg/Kg. carga seguidos de 50-200 µg /Kg./min. | ||
| Hidralazina 10-20 mg/4-6 horas | ||
| Enalapril 0'625-1.2 mg/6 horas cuando e necesite | ||
| TAs<180, TAd<105 no tratar | ||
| TA< 90 mmHg | ||
| Fluidoterapia isotonica o cristaloides para PVC5-12 mmHg y PEP 10-14 | ||
| NA, Dopamina, fenilefrina | ||
| Se considera la principal causa de muerte de la ICH. Mantener ICP < 20 y PPC > 70 mmHg. Monitorizar pacientes con GCS <9. Administrar profilaxis ATB , no mantener > de 7 días | |
| Osmoterapia ( no de forma profiláctica) mantener ≤310 mOsml/L. | |
| Manitol 20%, bolo 1 gr/Kg. seguido de 0'25-0'5 gr/Kg./4 horas durante 5 días | |
| Furosemida 10 mg/ 2-8 horas | |
| Hiperventilación: (desciende ICP en 30 minutos | |
| Mantener pCO2 25-35 mmHg | |
| V.tidal 12-14 ml/kg. | |
| Relajantes Musculares con Sedantes | |
| Para evitar ∆ ICP en aspiración secreciones (o lidocaina), tos, adaptación VM. | |
| Nodespolarizantes: pancuronio y vencuronio recomendados | |
| Barbitúricos inducir coma como ultima opción | |
| Tiopental dosis < de 10 mg/Kg./dia | |
| Prevencion convulsiones: Poca evidencia como profilaxis.Fenitoina para mantener niveles de 14-20 µg/ml. Durante un mes. |
| Manejo Hipertermia: Paracetamol para Tº> 38.5ºC |
| Hiperglucemia: Mantener Normoglucemia-Pautas intensivas de Insulina |
| Profilaxis TVP/EP: Medias compresivas/Neumáticas |
| No Indicado | |
| Pequeñas hemorragias, < 10cm o mínimo déficit neurológico tto médico | |
| GCS score ≤ 4 tratar médicamente (Si hemorragia cerebelosa con compresión tallo cerebral la cirugía puede estar indicada en determinada situaciones) | |
| Indicado | |
| ICH supratentoriales la IQ es controvertida | |
| Hemorragias cerebelosas > 3 cm. Φ (diámetro) con deterioro neurológico y compresión de tallo, hidrocefalia x obst. ventricular. | |
| Pacientes jóvenes con moderado-grandes H. Lobares (>50 cm³) y deterioro clínico se puede plantear | |
| ICH asociada a lesión estructural (MAV-aneurisma) o angioma cavernoso, puede ser drenado si tienen buen pronóstico y la malformación es accesible quirúrgicamente | |
| Solo drenaje externo sin descompresión fosa posterior puede facilitar la expansión ascendente de la masa cerebelosa. | |
| Resto de situaciones no aclaradas | |
| Revertir efecto ACO | ||
| Se recomienda Vit K iv 10 mg (revierte ACO en 12-24 horas) + Protrombina Complejo Concentrado (aporta fc.vit K dependientes-efecto inmediato-no disponible en muchos centros) o Plasma fresco Congelado. Si PCC o PFC no están rápidamente disponibles administrar Fc.VII r | ||
| Se recomienda usar bajas dosis de heparina o HBPM para prevenir el efecto protrombótico de PCC(st)/vitK/PFC. a las 48 horas del ICH si INR normalizado y reiniciar ACO a los 5-7 días si son portadores de válvulas protésicas (autores recomienda HNF iv a dosis plenas después de PCC en estos enfermos9 | ||
| Cálculo de PFC y PCC | ||
| Profilaxis TVP | ||
| Medias compresivas-neumáticas o dosis bajas de heparina sc (5.000 U) iniciadas el segundo día del sangrado | ||
| Medias compresivas inicialmente + AAS (160-325 mg) a las 48 h.y TAs < 180 mmHg. | ||
| Tto ETE TVP/EP | ||
| Está indicado el tratamiento convencional con HBPM (riesgo de resangrado 5% vs. riesgo de TEP 25%) seguido de Sintrom para INR de 2 durante tres meses. | ||
| Solo Pacientes de alto riesgo aterotrombótico deberían recibir AAS y solo con alto riesgo cardioenbólico deberian recibir sintrom para INR de 2 * control estricto tensional | ||
| Factores independientes de mal pronostico | |
| Deterioro neurologico primeras 48 horas | |
| Glandula pineal desplazada 3 mmm. | |
| Glucosa >150 mg/dl. | |
| Volumen hematoma > 40 cm³ | |
| Edad > 70 años | |
| Predictores de deterioro neurologico | |
| ∆ Temperatura | |
| ∆ Neutrofilos | |
| ∆ Fibrinogeno | |
| Mortalidad | |
| ICHscore | |
| Volumen ≥ 60 cm³ y GCS≤8 mortalidad 91 % vs al 19 % si Volumen hematoma ≤ 30 cm³ y GCS≥9 | |
| Indicadores de independencia GOS y FUNC score | |
| Guidelines from the American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) |
| Hemphill JC, Bonovich DC, Besmertis L, et al. The ICH score: a simple, reliable grading scale for intracerebral hemorrhage. Stroke. 2001; 32: 891-897. |
| Natalia S. Rost, Eric E. Smith, Yuchiao Chang, Ryan
W. Snider, Rishi Chanderraj, Kristin Schwab, Emily FitzMaurice, Lauren
Wendell, Joshua N. Goldstein, Steven M. Greenberg, and Jonathan Rosand Prediction of Functional Outcome in Patients With Primary Intracerebral Hemorrhage: The FUNC Score. Stroke published 12 June 2008, 10.1161/STROKEAHA.107.512202 |