HIPERGLUCEMIA EN UCI
Dr.Rafael
Pitarch Flors. Actualización Junio 2009
Introducción: . La
hiperglucemia (HG) es una de las alteraciones
metabólicas mas frecuentes en todos los pacientes hospitalizados, tanto
en pacientes diabéticos como en los no diabéticos.
Los Diabéticos ingresan dos veces
mas y su estancia hospitalaria se prolonga un 30% más que en los no DM1.
LA DM es el diagnostico hospitalario
secundario mas frecuente llegando ha ser del 80%2.
Los requerimientos de
insulina, en los pacientes ingresados en las UCI, se ven
incrementados por el dolor, traumatismo, cirugía, sépsis,
hipoxia, quemaduras, alteraciones cardiovasculares y estrés
psíquico3,4,5. Además, es frecuente la utilización de fármacos que aumentan los niveles de glucemia y la
administración de soluciones glucosadas en la preparación de
diluciones farmacológicas. (Grafico 1)
Fisiopatología
Toda injuria
mayor ( infección, inflamación, hipoperfusión, hipoxia, quemaduras, traumatismos, etc.) desencadena cambios adaptativos metabólicos y circulatorios
definidos actualmente como Síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica (SRIS). Esta situación de estrés metabólico es la
respuesta fisiológica del organismo a la agresión, consecuencia
de la activación de una serie de mediadores
neuroendocrinos e inflamatorios (cortisol, catecolaminas, hormona
de crecimiento, glucagón, citokinas....) cuyo objetivo es
incrementar el aporte de oxígeno a los tejidos para producir la
energía necesaria que permita sostener las funciones vitales, la
respuesta inflamatoria, las funciones inmunológicas y la
reparación tisular. La activación de estos mediadores
(hormonas contrarreguladoras-contrainsulinares) aumentan la
neoglucogénesis hepática y la resistencia periférica a la
insulina produciéndose como consecuencia
lo que se ha dado por denominar
hiperglucemia de estrés.
Justificación del tratamiento
La hiperglucemia puede producir
graves consecuencias. Incrementa la isquemia cerebral 8 ,retrasa la
cicatrización de heridas
12 , aumenta la
frecuencia de infecciones13 y empeora el
pronostico de la enfermedad primaria. Hiperglucemias transitorias
pueden causar alteraciones hidroelectrolíticas , deshidratación (diuresis
osmótica), acidosis lactica, disminución del flujo cerebral, alteracion del
estado mental, retraso de la
cicatrización de las heridas, retraso en el vaciamiento
gástrico, retarda el aclaramiento de drogas ( sobre todo narcóticos) deterioro de la función leucocitaria, aumenta la
frecuencia de bacteriemia y fungemia, y reduce la implantación de injertos de piel
(quemados).6,7,11,14F
Todos los pacientes ingresados en UCI (
médicos y quirúrgicos) con HG tienen mayor mortalidad que pacientes
normoglucemicos30. Glucemias >199 mg/dl en el IAM se asocia con un incremento de la mortalidad
intrahospitalaria y a los 30 dias, tanto en pacientes DM como no DM. Los niveles de
glucemias al ingreso en pacientes no diabéticos que sufren un
IAM son predictores independientes de riesgo a largo plazo
reflejando, por tanto, no solo la situación de estrés a la que
esta sometido el paciente sino además una alteración del
metabolismo hidriocarbonado que empeora el pronostico y sobre la
que deberemos intervenir
15,16,17,22,23. En el paciente traumático hay evidencia de que la HG
( >200 mg/dl ) consecuente al trauma se asocia a mayor mortalidad, incremento de días
de estancia en UCI y aumenta la incidencia de infección nosocomial24,25,26,27 En el TCE la HG es un factor independiente de mal
pronostico (evaluado por GCS)28,29 LA HG (> 126 mg/dl) es frecuente en pacientes con ACV-isquemico
y se asocia con peor pronostico funcional31-34.
Niveles óptimos de glucemia
Aunque está claro que hay que tratar la HG (
glucemia > 140 mg/dl ) , no esta
tan claro cuales son los niveles optimos de glicemia en pacientes críticos
y a partir de que cifras hay que comenzar el tratamiento. Se han estudiado
diferentes modos de intervención (insulinización intravenosa) para
normalizar las glucemias y los resultados han sido contradictorios. Greet Van Den Berghe35
publica en 2001 un primer estudio ramdomizado, en UCI de pacientes quirúrgicos,
demostrando que el control estricto de glucemia (80-110 mg/dl) reduce la
mortalidad absoluta un 32% . A raiz de este estudio , en 2004 diferentes
sociedades americanas (ACE:
The American College of Endocrinology)
recomendaron el control estricto de glucemias en pacientes críticos
,y la Surviving Sepsis Campaign42
se mantenia en esta tendencia, con
niveles plasmaticos < a 150 mg/dl. El análisis estricto de estos trabajos,
estudios posteriores realizados tanto en pacientes Médicos
/quirúrgicos36-38
y diferentes meta-análisis39-40
no confirmaron este beneficio y señalaron el riesgo de hipoglucemias graves
cuando se realizan insulinizaciones agresivas. Finalmente en 2009 se han conocido los resultados del
estudio NICE-SUGAR (Normoglycemia in Intensive Care Evaluation—Survival Using
Glucose Algorithm Regulation)42 , multicentrico, que recluto 6104
pacientes ingresados en UCIs polivalentes, ramdomizado a dos
regimenes de insulinización intravenosa siguiendo sendos algoritmos para ajustar
las glucemias, uno para
mantener glucemias en rango convencional ≤
180 mg/dl (144-180) y otro, mas estricto, para
mantener glucemias entre 80-108 mg/dl. Las conclusiones de este estudio
muestran un incremento en la mortalidad en el grupo asignado al control
intensivo de glucosa.
Por otra parte, el control estricto de glucemias con regímenes intensivos de
insulina
subcutánea en pacientes con DM
tipo I y II (preprandiales entres 90-130 mg/dl; postpandriales
1ª hora <180 2ª hora <150) )han demostrado a largo
plazo, que disminuyen las complicaciones orgánicas de la
enfermedad , retinopatía, neuropatía y arteriopatia - tanto en
prevención primaria como secundaria-
20,21. En pacientes con IAM mantener glucemias
prepandriales entre 60-110 mg/dl mejora la supervivencia tanto al
año como a los tres años
15,16,17.
Recomendaciones45 ( ver protocolo )
- La insulina Intravenosa es
el tratamiento de elección de la hiperglucemia en UCI
.
- Se recomienda utilizar insulina
iv. en perfusión continua
pacientes inestables que reciben NPT,
NE o suplementos intravenosos de glucosa y en los que no toleran o no
está indicada la ingesta oral.
- Iniciaremos insulina intravenosa
si glucemias superiores a 180 mg/dl.
- Aunque el objetivo es mantener glucemias
entre 144-180 recomendamos alcanzar niveles próximos a 144 mg/dl.
- Tanto el cálculo de las dosis iniciales,
los ajuste de dosis posteriores y la retirada de la
insulina se realizan siguiendo un algoritmo adapatado del utilizado en el
estudio NICE-SUGAR que integra las tendencia de los
niveles plasmáticos de
glucosa al ajuste de dosis..
- Administraremos pautas intensivas de
insulina subcutánea a aquellos pacientes estables que toleren la ingesta oral y que presenten hiperglucemias preprandiales mayores de 130 mg/dl y
postpandriales mayores de 180 mg/dl en la 1ª hora o de
150 en la 2ª hora. De los diferentes regímenes intensivos
de insulina sc. hemos elegido el mas "agresivo",
que mas se asemeja al que proporciona la bomba de insulina subcutánea de probada eficacia. Se administrará
Insulina lenta/ NPH-Levemir en el desayuno y la
cena, y suplementos de Insulina regular antes del
desayuno, comida, cena, y resopón.
Las necesidades diarias de insulina
las calculamos dependiendo del estrés o/y condición
metabólica a la que esta sometido el paciente,
identificando dos grandes grupos: pacientes con estrés bajo y/o DM tipo I y Pacientes con
estrés alto y/o DM
tipo II.
Su distribución se ha optimizado al régimen de dietas de
nuestro hospital.
El cálculo de dosis iniciales y su
distribución se realiza automáticamente mediante
un programa disponible en nuestra web (www.rccc.eu
/wwww.rccc.es). El
ajuste de dosis se realiza
progresivamente hasta obtener los niveles óptimos de
glucemia ( entre 80 -130 mg/dl)
-
No esta indicado la utilización de pautas
escalonadas-deslizantes de insulina43-44.
Condiciones que comúnmente afectan al control de la glucemias
Promueven
la Hiperglucemia |
Promueven
la Hipoglucemia |
Exceso
de ingesta
Reducción
de actividad física
Enfermedades
pancreáticas
Infecciones
SCA
Trauma
Cirugía
estrés emocional
Embarazo
( 2º-3ertrimestre)
Cirrosis
|
Reducida
Ingesta Malnutrición
Malabsorción
Incremento
de actividad física
Ingesta
de alcohol
Insuficiencia
suprarrenal
Insuficiencia
renal
Fallo
hepático
Embarazo(
1er. trimestre)
Tras gastrectomía |
Drogas que incrementan
los niveles de glucemia
Glucagon
Agentes Simpaticomimeticos
Amfetaminas
Beta-bloqueantes
Beta-
agonistas
Cyclosporina
(Neoral, Sandimmune)
Diazoxido
(Hyperstat IV, Proglycem)
Diureticos
Etanol:
uso crónico.
Glucocorticoides
Hormona
del crecimiento
Niacina
Pentamidina:
uso crónico.
Inhibidores
de proteasas (HIV)
Salicilatos:
Altas dosis. |
Drogas que
interaccionan con la insulina
Disminuyen el efecto
hipoglucemiante |
Aumentan el efecto
hipoglucemiante |
Contraceptivos orales
Corticosteroides
Dextrotiroxina
Diltiazen
Dobutamina
Epinefrina
Tiacidas
Hormona tiroidea
Niacina
Tabaco
|
Alcohol
Alfabloqueantes
Esteroides anabólicos
Agentes betabloqueantes
Clofibrato
Fenfluramina
Guanetidina
Inhibidores MAO
Pentamidina
Fenilbutazona
Salicilatos
Sulfinpirazona
Tetraciclinas |
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