Diagnostico
Al menos dos criterios:
- Dolor abdominal característico
- ∆ Amilasa o lipasa > a 3 veces (ULN)
- Prueba de imagen compatible.
Reservar TAC con contraste y/o RMN para diagnosticos dudosos, pancreatitis graves o si no se produce mejoría clínica en las primeras 72 horas de ingreso
Se debe considerar la colangiopancreatografía por resonancia magnética (MRCP) o la ecografía endoscópica para detectar cálculos ocultos en el conducto biliar común en pacientes con etiología desconocida
Etiología
- Realizar Eco abdominal a todos los pacientes.
- En ausencia de colelitiasis o abuso de alcohol determinar trigliceridemia (1000 mg / dl lo indican como la etiología)
- Sospecha de PA idiopática por descarte (la etiología biliar se debe descartar con dos exámenes de US y, si es necesario, MRCP y / o ultrasonido endoscópico EUS, para prevenir la pancreatitis recurrente).
Clasificación (Atlanta 2012)
PA Leve (PAL)
Se caracteriza por la ausencia tanto de la necrosis (peri) pancreática como de fallo orgánico.
PA Moderadamente Grave (PAM)
Cualquier tipo de necrosis (peri) pancreática estéril o fallo orgánico transitorio (<48 h).
PA Grave (PAG)
Necrosis (peri) pancreática infectada o fallo orgánico persistente.
PA Crítica (PAC)2
Necrosis (peri) pancreática infectada + fallo orgánico persistente.
Evaluación y Estratificación riesgo
- Valoración hemodinamica inicial y resucitación precoz.
- Estratificación de riesgo, se recomienda el BISAP Score, valoración SIRS o Atlanta definición para estratificación inicial. APACHE II, RANSON, Balthazar, PCR...son indicadores pronosticos pasadas 24 horas.
- Pacientes de alto riesgo ingreso en UCI
- Pronóstico:
→ PCR ≥ 150 mg / l al tercer día se puede usar como factor pronóstico para la pancreatitis aguda grave
→ Hto > 44% representa un factor de riesgo independiente de necrosis pancreática
→ Urea> 20 mg / dl representa un predictor independiente de mortalidad
Calcular riesgo
Manejo inicial
- Hidratación agresiva con Ringer lactato (contraindicado en hipercalcemia) o S.Fisiologico a 250-500 ml/h (más enérgica si hipotensión/taquicardia)
- Revaluar cada 6 horas.
- Marcadores de correcta hidratación: Descenso de Hto (hemodilución) y descenso de BUN, mantener cifras de creatinina normales.
- Analgesia: evitar AINES en insuficiencia renal aguda. Analgesia epidural es una alternativa o agonista de la sistémica.
Indicaciones CPRE
- La CPRE de rutina no está indicada.
- Indicada en obstrucción del conducto biliar común.
- PA asociada a colangitis por litiasis, CPRE primeras 24 horas.
- Ictericia, vía dilatada(litiasis) y/o sepsis biliar, CPRE 1ªs 72 horas.
- Si vía dilatada o sospecha de coledocolitiasis, sin ictericia ni sepsis, realizar diagnostico mediante CPRM o Ecoendoscopia.
- Prevención de PA post CPRE (en pacientes de alto riesgo).
--- AINES:Diclofenaco (100 mg.) o Indometacina (postprocedimiento), vía rectal.
--- La colocación de stent en ductus (en pacientes de alto riesgo) y la doble canulación con guía disminuyen también la PA postCPRE.
Antibióticos
- No indicados de forma profiláctica (independientemente de la gravedad).
- La procalcitonina es la prueba de laboratorio más sensible para la detección de infección pancreática, valores séricos bajos parecen ser predictores negativos fuertes de necrosis infectada.
- Si en el tratamiento de infecciones extrapancreaticas (colangitis, bacteriemia...).
- No indicado si necrosis estéril(PAAF).
- PAAF guiada por TC de zonas necróticas después de 7-10 días de hospitalización está recomendada si no mejoría clínica pero no se realiza de forma habitual.
- Si no se puede realizar PAAF-TC y sospecha de necrosis infectada iniciar tratamiento antibiótico.
- El tratamiento final de la necrosis infectada es el drenaje/desbridamiento (pocas veces es suficiente el tto ATB).
- Antibióticos recomendados por su penetración pancreática carbapenem, quinolona, metronidazol.
- Antifungicos no recomendados de forma profiláctica.
Cirugía / intervencionismo
- El deterioro clínico con signos o fuerte sospecha de pancreatitis necrotizante infectada es una indicación para realizar la intervención (drenaje percutáneo / endoscópico).
- En PA asintomática , pseudoquistes o necrosis extrapancreatica no esta indicada la intervención independiente del tamaño o localización.
- El tratamiento final de la necrosis infectada es el drenaje/desbridamiento (pocas veces es suficiente el tto ATB).
- Pacientes con necrosis infectada sintomática utilizar métodos mínimamente invasivos: drenaje/necrosectomia percutanea,radiologica,endoscópica, laparoscópica.
- En pacientes estables con necrosis infectada posponer 4 semanas el drenaje quirúrgico/endoscópico/radiológico ("necrosis amurallada").
- IQ indicada en el sindrome compartimental abdominal, isquemia intestinal, colecistitis necrotizante, fistula intestinal a coleccion peripancreatica y heorragia aguda sin respuesta a tratamiento endovascular.
- Se recomienda la colecistectomía laparoscópica antes del alta hospitalaria aunque se haya realizado CPRE / esfinterotomia.
- PA biliar necrotizante, posponer colecistectomia a la resolución de complicaciones locales pancreáticas e inflamatorias.
Nutrición
- PA leve, iniciar ingesta oral inmediatamente si paciente asintomático (no dolor, no nauseas, no vomitos).
- Dieta baja en grasa es igual de segura que dieta líquida
- PA grave (severa )utilizar nutrición enteral (previene complicaciones infecciosas).
- N. Parenteral cuando exista intolerancia enteral o aporte energético insuficiente con NE.
- Administración Nasogástrica o Nasoyeyunal son comparables en eficacia y seguridad ( se alude que para SNY precisa endoscópia o radiología siendo mas fácil la colocación nasogástrica)
Referencias:
- 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis
- American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis. Gastroenterol advance online publication, 30 July 2013; doi: 10.1038/ajg.2013.218
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SEMICYUC 2012. Recommendations for intensive care management of acute pancreatitis
Actualización ©© 2019
Estratificación riesgo PA
SIRS
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Ingresar en UCI pacientes con más de 2 criterios de los siguientes:
Temperatura ≤ 35 ó ≥ 38.5ºC.
Frecuencia Cardíaca > 90 lpm.
Frecuencia Respiratoria > 20 rpm. ó PaCO2 < 32 mmHg.
Leucocitos > 12.000 mm3 ó < 4.000 mm3 ó > 10% de cayados.