Hemorragia intracerebral

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Factores de riesgo

  • Hipertensión , edad , abuso de alcohol, niveles bajos de colesterol y trigliceridos, angiopatía amieloidea cerebral.
    Tratamiento antitrombótico. Anticoagulantes, y antiagregantes en pacientes con HTA.

    • Evaluación/Diagnóstico

  • Presentación clínica progresiva
    Cefalea (40%), vómitos (50%), HTA (90%), deterioro cognitivo(50%), convulsiones(7%),deficit neurologico progresivo (según localización).
    TC craneal sin contraste o RM
    Calcular el volumen del hematoma
    Evaluar nivel de conciencia GCS

    • Medidas generales

  • Evitar hiperglucemias. Tratamiento si precisa para mantener glucemias entre 140-180 mg/dl.
    Evitar temperatura > 37º, paracetamol 1 gr/6 h.
    Profilaxis de úlcera de estrés con IBP
    Profilaxis anticonvulsiva no recomendada.
    Profilaxis TVP/TE con medias neumáticas
    -- Pacientes de alto riesgo iniciar HNF o HBPM entre el 1-4 día del comienzo
    -- Si TVP confirmada o TEP no fatal iniciar heparina o HBPM a los 4 dias de la HIC.
    -- TVP sintomatica o TEP importante plantearse anticuagulación vs. filtro de VCI
    -- Algunos autores consideran seguro dosis bajas de AAS ( 80-160 mg) como profilaxis de TVP/TE a las 48 horas de HIC.

    • Revertir anticoagulación

    VKA

  • Objetivo INR < 1.4
    Vitamina K 10-20 mg (revierte en 6/24 horas)
    PCC (complejo de protrombina concentado), infusión inicial de 1500-2000 UI a 100 U/min. Medir INR a los 30 min (revierte en 15 min).
    Si no se dispone de PCC adm PFC (Plasma fresco) 15/30 ml/kg. (revierte en 12/32 h - tiempo de infusión)
    Cálculo de necesidades totales PCC y PFC según INR inicial

    • ACO

  • Nivel de evidencia IIb-C
    FEIBA (factor VIII inhibidor bypassing activity), rFVII o PCC(este último parece tener mejor respuesta para apixaban o rivaroxaban)
    Carbon activado si han trascurrido < 2 horas desde la última dosis de Dabigratan, apixaban o rivaroxaban
    Hemodialisis puede considerarse para dabigratan.

    • HBPM

  • Protamiana sulfato 1 mg x 100 U de HBPM máximo 50 mg (la reversibilidad puede ser incompleta).

    • Heparina

  • Protamiana sulfato 1 mg x 100 U de HNF (ojo la heparina se metaboliza en 60 min) a velocidad de infusión inferior de 50 mg cada 10 min.

    • Control PIC

  • Cabecero elevado 30º
    Sedoanalgesia adecuada (propofol, etomidato, midazolan, morfina, alfentanilo)
    Medir PIC si GCS≤8 (con evidencia de herniación, intraventricular hemorragia o hidrocefalia)
    Mantener PIC<20 y/o PPC en 50-70 mmHg (PPC= PAM-PIC)
    Manitol 1 gr/kg, seguido de 0.25-0.5 g/kg/6 horas (objetivo osmolaridad 300 mosmol/L)
    Hiperventilación: (desciende ICP en 30 minutos) Mantener pCO2 25-30 mmHg (Vt 12-14 ml/kg)
    Relajantes Musculares con Sedantes. Para evitar ∆ ICP en aspiración secreciones (o lidocaina), tos, adaptación VM. No despolarizantes: pancuronio y vencuronio recomendados
    Barbitúricos, inducir coma como ultima opción. Tiopental dosis < de 10 mg/Kg./dia
    Ventriculostomia.
    • Coma barbiturico
    Pentobarbital: 10 mg/kg en 3h seguido de 1mg/Kg/h
    Tiopental sódico: 2,5-10 mg/kg en bolo lento seguido de 0.5-2 mg/kg/h

    Control HTA

  • Objetivo
    Pacientes sin sospecha de PIC elevada mantener PAM 110 mmHg o TA 140/90 mmHg
    Pacientes con PIC elevada mantener PPC de 61-80 mmHg
  • Fármacos
    TAs > 230 o TAd >140 = Nitroprusiato 0'5-10 mcg/kg/min
    TAs >180 , TAd >105, PAM >130
    --Labetalol: 5-100 mg/h, en bolos de 10-40 mg o perfusión de 2-8 mg/min.
    --Esmolol: 500 mcg/Kg. carga, seguidos de 50-200 µg /Kg./min.
    --Hidralazina 10-20 mg/4-6 horas
    --Enalapril 0'625-1.2 mg/6 h.
    TA< 90 mmHg
    Fluidoterapia isotonica o cristaloides para PVC 5-12 mmHg y PEP 10-14.
    NA, Dopamina, fenilefrina. -

    • Tratamiento quirúrgico

  • HIC cerebelosa
    Mayores de 3 cm de diametro si existe deterioro neurologico o si comprimen el tallo cerebral o/y hidrocefalia
    HIC Supratentorial
    Craneotomia estandar solo si coagulos > 30 ml a 1 cm de la superficie.
    Craneotomia descompresiva (con o sin evacuación del hematoma) reduce la mortalidad en pacientes en coma, y en los que tienen desplazamiento de linea media (IIb-C).
    No indicado en pacientes completamente alertas o en coma profundo. No se recomienda evacuar el hematoma en las primeras 96 horas (de forma rutinaria)
    HIC intraventricular Vigilar estrechamente el desarrollo de hidrocefalia, pude precisar ventriculostomia.

    • Reanudar antitrombóticos

  • Solo en pacientes con alto riesgo aterotrombótico o cardioembolico (ej. protesis valvulares).
  • Antiagregantes
    Aspirina, si está fuertemente indicada (ej. portador de stent), se pude reanudar cuando la TA está controlada. No se recomienda para prevención primaria
    En general se recomienda descontinuar tto durante 1 - 2 semanas.
    Algunos autores consideran seguro dosis bajas de AAS ( 80-160 mg) como profilaxis de TVP/TE a las 48 horas de HIC.
    Anticoagulantes / VKA Reiniciar a los 7-10 días de la HIC en pacientes con valvulas metálicas o evidencia de trombos intracardiacos para INR de 2-3. Es imperativo mantener TA< 145 mmHg.

    • Indicadores pronóstico

  • GCS+Volumen
    □ Volumen > 60 cm3 en TAC inicial y GCS ≤ 8 predicen una mortalidad a los 30 días del 91%.
    □ Volumen < 30 cm³ y GCS ≥ 9 predicen una mortalidad a los 30 días del 19%
  • Criterios de mal pronostico
    □ Deteriorioro neurológico primeras 24 h.
    □ Crecimiento hematoma 1ªs 24 h.
    □ Glandula pineal desplazada 3 mm.
    □ Tratamineto anticoagulante previo.
    □ Extensión intraventricular.
    □ ICH score
  • Ordenes de no reanimar y limitación de esfuerzos
    Posponer esta decisión después de 24 horas de evolución y tratamiento agresivo.
    • R.Pitarch
    Actualización ©© 2014