Encefalopatía

--Lactulosa: no se recomienda efectos deletereos.
--Neomicina: no recomendable por hepatotoxicidad.
--Rifaximin: no se recomienda.
--NAC: muestra beneficios en EH leve en pacientes con FHA no secundario a intoxicación por paracetamol
--LOLA: No mejora la supervivencia ni la disminuciín de niveles de amonio.
--S.Hipertónico: retrasa el comienzo de HIC en pacientes con EH III-IV (ver abajo)
--Corregir hipokaliemia

Hemodinámica

Volumen y vasopresores (NA) para mantener PAM > 75 mmHg y presión de perfusión cerebral > 60 mmHg
Hidrocortisona 200–300 mg/día en caso de insuficiencia suprarrenal relativa y/o falta de sensibilidad a los vasopresores. Terlipresina y vasopresina se pueden asociar a NA para mejorar PPC.

Antibióticos

No administrar antibióticos de rutina, salvo Sepsis/SIRS con cultivos positivos, progresión de la encefalopatía, o en espera de trasplante.

Sedoanalgesia

Solo si agitación o realización de procedimientos (intubación, catéter de PIC).
--Sedantes: mejor propofol por su menor vida medía (aunque puede aumentar la encefalopatía x aumento de GABA/ Disminuye el FSC y la PIA) Si se usa durante días limitar a 80 µg/kg/min (5 mg/kg/hr).
--Mórficos: de elección fentanilo, en todos los pacientes para evitar disconfort.

Coagulación

Corregir déficit de vitamina K (10 mg/iv); asegurar un INR < 1,5 y plaquetas > 50.000 en casos de procedimientos o sangrado evidente; no se recomienda PFC como profilaxis; Administrar crioprecipitados en hipofibrinogenemia (< 100 mg/dl); antifibrinolíticos si sangrado atribuible a hiperfibrinolisis (rezumado de mucosa y puntos de punción y aumeto de de lisis de cagulo); factor VII si fracasa el plasma (no si etiología trombótica o infiltrativa del FHA); plasmaféresis si fracasa todo lo anterior.

Antiacidos

H2 inhibidores IV o IPP, disminuyen el riesgo de sangrado GI en todos los pacientes

Nutrición

Preferible Enteral, de alto contenido calorico x ml(evitar sobrecarga/hiponatremia).
Evitar hipoglucemia con aporte de glucosa 2.0 g/kg/día. (mantener glucemias <150 mg/dl)
REB: 35–40 kcal/kg /día.
Proteínas 1.0-1.5 g/kg/día (y en función a controles de amonio). Los AA de cadena ramificada no han demostrado ventajas.
Lípidos, son seguros y se usaran si sobrecarga hídrica.

Anticonvulsivos

No indicada la profilaxis de rutina.
Monitorizar EEG continuo en caso de encefalopatía progresiva, mioclonias,coma barbiturico y rápido deterioro neurológico.

Edema Cerebral

Realizar TAC si focalidad nueva o empeoramiento.
Mantener cabeza neutra a 30º
Relajación
Mantener normotermia 35–36.5°C (no hipotermia profiláctica) si fiebre medidas físicas,si tiritona Meperidina (12.5-25 mg iv)
Lidocaina iv para evitar incremento de la PIC durante la succión traqueal.
Hiperventilación ligera para pCO2 entre 30 y 40 mm de Hg
Monitorizar PIC (epidural menos cruenta/menos precisa) para enfermos con EH grados III o IV, en espera de trasplante; mantener PIC < 25 mmHg y PPC entre 60-80 mmHg.
Si PIC >25:
-- Manitol 20%: bolos de 0.25–0.5 g/kg (2 ml/kg).
-- Salino hipertónico al 30% (20 mL) o al 7%(2 mL/kg) en bolos cada 2-3 hrs o de manera profilactica en alto grado de encefalopatia en infusion al 30% (5–20 mL/hr) objetivo mantener sodemia de 145 mmol/L a 155 mmol/L
-- Si fallan manitol o hipertónico inducir hipotermia 32–34°C y/o coma barbitúricos: pentobarbital (3–5 mg/kg iv bolo de carga seguido de 1–3 mg/kg/hr iv infusion) o thiopental (5–10 mg/kg bolus seguido de 3–5 mg/kg per hr)
Si hiperemia: indometacina 0.5 mg/kg IV en 1 min.
Todas estas medidas se realizan como tratamiento puente al trasplante

Ventilación mecánica

Indicada en pacientes con encefalopatía avanzada (coma), hipoxemia, agitación y monitorización de la PIC.
Si SDRA usar parámetros ventilatorios del estudio ARDSnet, ajustando FR para mentener hipocarbia si es preciso.PEEP segura hasta 12 mmHg

TRRC

Analizar causas del AKI; mantener euvolemia; si se precisa emplear terapia continua. Valorar iniciar según criterios de hipervolemia, trastorno electrolíticos (principalmente hiponatremia), hiperamonemia y aclaramiento de creatinina. No dar heparina y emplear bicarbonato como tampón (nunca lactato).

MARS

Los sistemsa de soporte hepático no estan indicados en el FHA.

Plasmaféresis

Informes preliminares sugieren que altos volumenes de recambio plasmático pueden ser últiles en el FHA