Insuficiencia
hepática aguda en UCI
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Definición |
Insuficiencia hepática aguda: aparición de la
encefalopatía hepática y coagulopatía en el plazo de 26 semanas desde el
inicio de la ictericia en un paciente sin enfermedad hepática
preexistente |
| Manejo general |
Ingreso en UCI al iniciarse
encefalopatía o INR> 1.5 |
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Etiología |
ver
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| Encefalopatía
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Insuficientes datos para recomendar la
lactulosa. Neomicina no recomendable por hepatotoxicidad. |
| Infección |
Insuficientes datos para
administrar antibióticos de rutina (cobertura amplia para Gram positivos
y negativos), salvo SRIS,
sepsis con cultivos positivos, progresión de la encefalopatía, o en
espera de transplante. |
| Sedación/analgesia |
Solo si agitación o realización de
procedimientos (intubación, catéter de PIC). Si se precisa un agente
sedante debería elegirse propofol por su menor vida media (Aunque puede
aumentar la encefalopatía x aumento de GABA/ Disminuye e FSC y la PIA) Si
se usa durantedias el flujo debera limitarse a 80 µg/kg per min (5 mg/kg
per hr) .
Mórficos: de elección el fentanilo se recomienda en infusion en todos
los pacientes para evitar disconfort.. |
| Coagulación |
Corregir
déficit de vitamina K(10 mg/iv); asegurar un INR de 1,5 y nivel de
plaquetas > 50.000 en casos de procedimientos o sangrado evidente;
PFC
no se recomienda como profilaxis; crioprecipitados en hipofibrinogenemia
(< 100 mg/dl); antifibrinolíticos si sangrado atribuible a
hiperfibrinolisis ( rezumado de mucosa y puntos de punción y aumeto de de
lisis de cagulo); factor VII si fracasa el plasma (no si etiología
trombótica o infiltrativa del FHA); plasmaféresis si fracasa todo lo
anterior. |
| Antiacidos |
Utilizar
H2 inhibidores IV o IPP disminuyen el riesgo de sangrado GI en todos los
pacientes |
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Pronóstico
Criterios transplante
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Criterios
del King´s Collage o MELD
(UNOS) en EEUU. |
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Criterios críticos (UCI)
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Expectativa de vida menor de 7 días sin transplante
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Encefalopatía < 8
semanas de inicio de síntomas |
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Ausencia de
hapatopatia previa |
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Estancia en UCI |
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al
menos uno de los siguientes
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dependencia de ventilador |
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reemplazo renal |
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INR >2 |
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Enfermedad de Wilson ,por su mal
pronostico. |
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Nutrición |
NE preferible de alto
contenido calorico x ml(evitar sobrecarga) |
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NPT 35–40 kcal/kg /dia |
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Control de glucemia
< 150 mg/dl ( ojo regimenes intensivos/ hipoglucemia>>1.5–2.0
g/kg/dia) |
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Proteínas 40 g /dia
(0.5–1.0 g/kg/dia) Los AA de cadena ramificada no han demostrado
ventajas. |
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Lípidos son seguros y
se usaran si sobrecarga hídrica. |
| Convulsiones |
No indicada la profilaxis de
rutina; monitorizar EEG continuo en caso de encefalopatía progresiva.
Mioclonias. Coma barbiturico y rapido deterioro neurologico. |
| Disfunción vascular |
Volumen y vasopresores (noradrenalina) para
mantener presión arterial media > 90 mmHg y presión de perfusión
cerebral > 60 mmHg; corticoides empíricos (200–300 mg/día de hidrocortisona) en caso de insuficiencia
suprarrenal relativa y falta de sensibilidad a los vasopresores. |
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Edema Cerebral /Hipertensión intracraneal |
Realizar TAC si focalidad nueva o empeoramiento;
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Cabeza neutra a 30º; relajación; normotermia 35–36.5°C (no hipotermia
profiláctica) si fiebre medidas físicas, Si tiritona Meperidina (12.5-25
mg iv). lidocaina iv para succión traqueal |
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Hiperventilación ligera para pCO2 entre 30 y 40 mm de Hg; |
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Monitorizar PIC (intraparenquimatoso) para enfermos con encefalopatía de
grados III o IV, en espera de transplante; mantener PIC < 25
mmHg y PPC
entre 50-80 mmHg;
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Si PIC >25 |
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manitol 0.25–0.5 g/kg bolos |
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Salino hipertónico al 23.4% (30 mL) o
al 7%(2.0mL/kg) en bolos cada 2/3 hrs o de manera profilcatica en
alto grado de encefalopatia en infusion (30%, 5–20 mL/hr) to
achieve a serum sodium of 145 mmol/L to 155 mmol/L |
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Si fallan manitol o hipertónico>>
hipotermia 32–33°C y/o coma barbitúricos: pentobarbital (3–5
mg/kg iv bolo de carga seguido de 1–3 mg/kg/hr iv infusion) or
thiopental (5–10 mg/kg bolusseguido de 3–5 mg/kg per hr), |
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Si fallan >> indometacina 25 mg
IV en 1 min |
| Ventilación mecánica |
Indicada en pacientes con encefalopatía avanzada,
hipoxemia, agitación y monitorización de la PIC. Si SDRA: parámetros
del estudio ARDSnet, ajustando FR para mentener hipocarbia si es preciso.PEEP
segura hasta 12 mmHg
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| Terapia reemplazo renal |
Analizar causa; mantener euvolemia; si se precisa emplear
terapia continua. Valorar iniciar según criterios de hipervolemia,
trastorno electrolíticos, principalmente hiponatremia, y aclaramiento de
creatinina. No dar heparina y emplear bicarbonato como tampón (nunca
lactato).
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| Manejo en Transplante y postransplante |
Monitorizar la PIC elevada de manera tardía;
emplear injertos ABO compatibles en caso de extrema urgencia; bypass
veno-venoso útil durante el clampaje de la vena cava inferior;
anastomosis porto-cava temporal con eliminación del hígado nativo (en
espera de injerto) puede contemplarse. |