Pancreatitis aguda
(PA)

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Diagnostico

  • Al menos dos criterios:
    - Dolor abdominal característico
    - ∆ Amilasa o lipasa > a 3 veces (ULN)
    - Prueba de imagen compatible.
  • Reservar TAC con contraste y/o RMN para diagnosticos dudosos, o si no se produce mejoría clínica en las primeras 48-72 horas de ingreso
  • Etiología

  • - Realizar Eco abdominal a todos los pacientes.
    - En ausencia de colelitiasis o abuso de alcohol determinar trigliceridemia
    - Sospecha de PA idiopática por descarte.
  • Clasificación (Atlanta 2012)

  • PA Leve (PAL)
    Se caracteriza por la ausencia tanto de la necrosis (peri) pancreática como de fallo orgánico.
  • PA Moderadamente Grave (PAM)
    Cualquier tipo de necrosis (peri) pancreática estéril o fallo orgánico transitorio (<48 h).
  • PA Grave (PAG) Necrosis (peri) pancreática infectada o fallo orgánico persistente.
  • PA Crítica (PAC)2 Necrosis (peri) pancreática infectada + fallo orgánico persistente.
  • Evaluación y Estratificación riesgo

  • - Valoración hemodinamica inicial y resucitación precoz.
    - Estratificación de riesgo, se recomienda el BISAP Score, valoración SIRS o Atlanta definición para estratificación inicial. APACHE II, RANSON, Balthazar, PCR...son indicadores pronosticos pasadas 24 horas.
    - Pacientes de alto riesgo ingreso en UCI
  • Calcular riesgo

    Manejo inicial

  • - Hidratación agresiva con Ringer lactato (preferible, contraindicado en hipercalcemia) o S.Fisiologico a 250-500 ml/h (más enérgica si hipotensión/taquicardia)
    - Revaluar cada 6 horas.
    - Marcadores de correcta hidratación: Descenso de Hto (hemodilución) y descenso de BUN, mantener cifras de creatinina normales.
  • Indicaciones CPRE

  • - PA asociada a colangitis, CPRE primeras 24 horas
    - Ictericia, vía dilatada(litiasis) y/o sepsis biliar, CPRE 1ªs 72 horas
    - Si vía dilatada o sospecha de coledocolitiasis, sin ictericia ni sepsis, realizar diagnostico mediante CPRM o Ecoendoscopia.
    - Prevención de PA post CPRE (en pacientes de alto riesgo)
    --- AINES:Diclofenaco (100 mg.) o Indometacina (postprocedimiento), vía rectal.
    --- La colocación de stent en ductus (en pacientes de alto riesgo) y la doble canulación con guía disminuyen también la PA postCPRE.
  • Antibióticos

  • - No indicados de forma profiláctica (independientemente de la gravedad)
    - Si en el tratamiento de infecciones extrapancreaticas (colangitis, bacteriemia...)
    - No indicado si necrosis estéril(PAAF).
    - Realizar PAAF guiada por TC de zonas necróticas después de 7-10 días de hospitalización si no mejoría clínica.
    - Si no se puede realizar PAAF-TC y sospecha de necrosis infectada iniciar tratamiento antibiótico
    - El tratamiento final de la necrosis infectada es el drenaje/desbridamiento (pocas veces es suficiente el tto ATB)
    - Antibióticos recomendados por su penetración pancreática carbapenem, quinolona, metronidazol
    - Antifungicos no recomendados de forma profiláctica
  • Cirugía

  • - PA leve y colelitiasis, realizar colecistectomia antes del alta hospitalaria
    - PA biliar necrotizante, posponer tto de colelitiasis a la resolución de complicaciones locales pancreáticas e inflamatorias
    - EN PA asintomática , pseudoquistes o necrosis extrapancreatica no esta indicada la intervención independiente del tamaño o localización.
    - El tratamiento final de la necrosis infectada es el drenaje/desbridamiento (pocas veces es suficiente el tto ATB)
    - Pacientes con necrosis infectada sintomática utilizar métodos mínimamente invasivos: drenaje/necrosectomia percutanea,radiologica,endoscópica, laparoscópica
    - En pacientes estables con necrosis infectada posponer 4 semanas el drenaje quirúrgico/endoscópico/radiológico ("necrosis amurallada").
  • Nutrición

  • - PA leve, iniciar ingesta oral inmediatamente si paciente asintomático (no dolor, no nauseas, no vomitos).
    - Dieta baja en grasa es igual de segura que dieta líquida
    - PA grave (severa )utilizar nutrición enteral (previene complicaciones infecciosas).
    - N. Parenteral cuando exista intolerancia enteral o aporte energético insuficiente con NE.
    - Administración Nasogástrica o Nasoyeyunal son comparables en eficacia y seguridad ( se alude que para SNY precisa endoscópia o radiología siendo mas fácil la colocación nasogástrica)

    1. Referencias:
    2. American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis. Gastroenterol advance online publication, 30 July 2013; doi: 10.1038/ajg.2013.218 pdf
    3. SEMICYUC 2012. Recommendations for intensive care management of acute pancreatitis
    Actualización ©© 2013
  • Estratificación riesgo PA

  • SIRS

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    Ingresar en UCI pacientes con más de 2 criterios de los siguientes:
  • Temperatura ≤ 35 ó ≥ 38.5ºC.
  • Frecuencia Cardíaca > 90 lpm.
  • Frecuencia Respiratoria > 20 rpm. ó PaCO2 < 32 mmHg.
  • Leucocitos > 12.000 mm3 ó < 4.000 mm3 ó > 10% de cayados.